Белодробен тромбоемболизъм: симптоми, диагноза и лечение

Белодробна тромбоемболия - това е може би най-опасното спешно състояние, което възниква в резултат на запушване на белодробната артерия или нейните клонове с тромботични маси. Това усложнение води до животозастрашаващи разстройства, а именно остра десенкамерна недостатъчност. В Руската федерация се отчитат около 500 000 случая на белодробна емболия годишно. Рискът от развитие на това усложнение се удвоява при хората в болницата. Например, според статистиката, сред хоспитализирани пациенти честотата на белодробната емболия достига 0,5%. Като цяло смъртността от белодробна емболия достига приблизително 30%. Въпреки това, днес, използвайки навременна диагноза и адекватно лечение, е възможно прогностично да се намали смъртността до 2-8%.

Класическото клинично представяне на белодробна емболия включва следните симптоми:

  • болка зад гръдната кост;
  • тахикардия;
  • задух;
  • цианоза на горната половина на тялото (лице и шия);
  • покачване на температурата;
  • хипотония;
  • хемоптиза (в редки случаи).

За да се провери диагнозата на белодробна емболия (белодробна емболия (ПЕ)), се извършва ЕКГ, рентген на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ангиопулмонография. Лечението на белодробна емболия включва два етапа на терапия: консервативна (тромболитична и инфузионна) и хирургична (тромбемболектомия от белодробната артерия).

Лекарите в болница Юсупов имат богат опит в лечението на различни усложнения, които са потенциално неблагоприятни за човешкия живот, включително белодробна тромбоемболия. На всеки пациент, който търси професионална медицинска помощ, се гарантира безплатна консултация от водещи специалисти на клиниката, непрекъснат мониторинг по време на курса на терапията и по време на възстановителния период след заболяване. Терапевтичната болница е оборудвана със съвременна медицинска апаратура, благодарение на която навременната диагноза на най-сериозните заболявания стана възможна.

Белодробен тромбоемболизъм: рискови фактори

Рисковите фактори за белодробна емболия са разделени на две групи: свързани с пациента и външни. По правило първата група е постоянна, а втората - временна. Също така, в зависимост от вероятността от развитие на белодробна емболия в присъствието на един или друг фактор, предразполагащите фактори се разделят на три групи: висок, умерен и нисък риск.

Въпреки всичко по-горе, следните са сред основните причини за белодробна емболия:

  • фрактура на тазобедрената става;
  • ендопротезиране на тазобедрените и коленните стави;
  • обширна операция или травма;
  • хронична сърдечна и дихателна недостатъчност;
  • ограничаване на движенията в седнало положение (дълги полети, пътувания с кола);
  • злокачествени новообразувания;
  • хормонална терапия и орални контрацептиви;
  • сепсис;
  • затлъстяване;
  • бременност и следродилно състояние;
  • phlebeurysm;
  • вродена или придобита тромбофилия.

Белодробна тромбоемболия: класификации

В патогенезата на тромбозата директна роля се дава на хиперкоагулация, забавяне на кръвния поток, увреждане на вътрешната повърхност на съдовата стена. Според съвременната класификация белодробната емболия (код съгласно ICD-10 - I26.0) се случва:

  • масивен (тромб е в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия);
  • емболия на сегментни, лобарни клони;
  • емболия на малък клон.

В зависимост от степента на лезията и участието на кръвния басейн с белодробна емболия, се разграничават следните форми:

  • малък - засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове;
  • субмасивно - увреждане на съдовете на белите дробове е от 30-50%;
  • масивна - съдовото увреждане е повече от 50%;
  • фатален - засяга повече от 75% от кръвоносните съдове в белите дробове.

Белодробен тромбоемболизъм: симптоми и признаци

Клиничната картина на белодробната емболия зависи от степента на развитие на тромбоемболизма, степента на нарушение на белодробното кръвоснабдяване, размера на тромба и обема на съдовете, участващи в патологичния процес. За белодробната емболия в 90% от случаите са характерни редица класически синдроми:

  • Сърдечно-съдови: хипотония, тахикардия, внезапна силна болка зад гръдната кост, подуване и пулсация на шийните вени, замаяност, конвулсии, повръщане, психомоторна възбуда, хемипареза;
  • Белодробна плеврална: задух, усещане за липса на въздух, цианоза, хемоптиза, треска;
  • Коремна - остра болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, пареза на червата;
  • Имунологичен - плеврит, пулмонит, уртикариформен кожен обрив).

Белодробен тромбоемболизъм: последствия

Развитието на остра белодробна емболия може да доведе до спиране на сърцето и внезапна смърт. Наличието на коморбидни сърдечно-съдови заболявания при пациент значително намалява компенсаторните механизми на сърдечно-съдовата система и съответно влошава прогнозата. С белодробна емболия прогнозата за живота, като се вземе предвид навременната диагноза, като цяло е благоприятна. Правилно подбраната антикоагулантна терапия намалява риска от рецидив наполовина.

Диагностика и лечение на белодробна емболия

Основната задача при диагностицирането на белодробна емболия е търсенето на местоположението на кръвен съсирек или кръвни съсиреци в белодробните съдове. Също така, лекарят оценява степента и тежестта на зоната на увреждане на кръвоносната система, съпътстващи хемодинамични нарушения.

Поради наличието на специално съдово отделение в болницата в Юсупов, в което всички специалисти работят само върху високотехнологично оборудване, диагнозата белодробна емболия днес не представлява никакви проблеми. На всички пациенти със съмнение за белодробна емболия се предписват:

  • Рентгенова снимка на гръдния кош;
  • ЕКГ;
  • Доплерова ехокардиография
  • Сцинтиграфия на белите дробове - определяне на белодробния кръвен поток;
  • Ангиопулмонография - определяне на точната локализация на кръвен съсирек;
  • Ултразвукова диагностика на вените на долните крайници, контрастна флебография.

Всички пациенти с масивна белодробна емболия трябва да бъдат лекувани в кардиопулмонална реанимация, за да се провежда почасово наблюдение на пациента. В ранния период на заболяването е показана тромболитична терапия с цел разтваряне на тромба възможно най-бързо и възстановяване на притока на кръв в белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия, се провежда терапия с хепарин. При явленията на пневмония при инфаркт се предписва антибиотична терапия.


С неефективността на консервативната лекарствена терапия се извършва тромбемболектомия (отстраняване на тромб). Като алтернатива на този тип хирургична корекция може да се използва фрагментация на тромб катетър. За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходимо стриктно спазване на почивка в леглото..

В сгънатия екип на болницата Юсупов работят специалисти само от висока категория. Мнозина имат опит над 10 години. Всеки лекар на клиниката непрекъснато се усъвършенства в своята специализация, взема курс и посещава международни конференции. Благодарение на сътрудничеството с европейските клиники, болница Юсупов използва най-новите методи за лечение на белодробна емболия. За да си уговорите среща, обадете се на телефонния номер, посочен на уебсайта.

Белодробна тромбоемболия (PE)

Белодробен тромбоемболизъм - запушване на белодробната артерия или нейните клонове с тромботични маси, което води до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системна хемодинамика. Класическите признаци на белодробна емболия са болка зад гръдната кост, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробна емболия и диференциална диагноза с други състояния, подобни по симптоми, се извършват ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ангиопулмонография. Лечението на белодробна емболия включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородна инхалация; с неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.

ICD-10

Главна информация

Белодробна тромбоемболия (белодробна емболия) - внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия с тромб (ембол), образуван в дясната камера или предсърдието на сърцето, венозния канал на белодробната циркулация и доведен с кръвоток. В резултат на това белодробната емболия спира кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Развитието на белодробна емболия често протича бързо и може да доведе до смъртта на пациента.

0,1% от световното население умира от TELA годишно. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза по това време и не е проведено необходимото лечение. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания белодробната емболия е на трето място след IHD и инсулт. Белодробната емболия може да доведе до смърт при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на белодробна емболия се наблюдава висока степен на намаляване на смъртността до 2 - 8%.

Причини за белодробна емболия

Най-честите причини за белодробна емболия са:

  • дълбока венозна тромбоза (DVT) на подбедрицата (в 70 - 90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Може да се появи тромбоза на едновременно дълбоки и повърхностни вени на подбедрицата.
  • тромбоза на долната кава на вената и нейните притоци
  • сърдечно-съдови заболявания, предразполагащи към появата на кръвни съсиреци и емболи в белодробната артерия (IHD, активната фаза на ревматизъм с наличието на митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатии и неревматичен миокардит)
  • септичен генерализиран процес
  • онкологични заболявания (често рак на панкреаса, стомаха, белите дробове)
  • тромбофилия (повишена вътресъдова тромбоза в нарушение на системата за регулиране на хемостатиката)
  • антифосфолипиден синдром - образуването на антитела към фосфолипидите на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан (автоимунни реакции); проявява се от повишена склонност към тромбоза на различни локализации.

Рискови фактори

Рискови фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия са:

  • продължителна неподвижност (почивка на легло, чести и продължителни полети, пътувания, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, са придружени от забавяне на притока на кръв и венозна задръствания..
  • приемане на голям брой диуретици (масивна загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
  • злокачествени новообразувания - някои видове хемобластози, истинска полицитемия (високото съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити в кръвта води до хиперагрегирането им и образуването на кръвни съсиреци);
  • продължителната употреба на определени лекарства (орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия) повишава коагулацията на кръвта;
  • варикозна болест (при разширени вени на долните крайници се създават условия за стагнация на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
  • метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидопротеинемия, затлъстяване, диабет, тромбофилия);
  • хирургични операции и интраваскуларни инвазивни процедури (например централен катетър в голяма вена);
  • артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
  • наранявания на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
  • химиотерапия;
  • бременност, раждане, следродилния период;
  • тютюнопушене, старост и т.н..

класификация

В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните варианти на белодробна емболия:

  • масивен (тромб е локализиран в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия)
  • емболия на сегментни или лобарни клони на белодробната артерия
  • емболия на малки клони на белодробната артерия (обикновено двустранна)

В зависимост от обема на инвалидизирания артериален кръвен поток по време на белодробна емболия, се разграничават следните форми:

  • малки (засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове) - придружени от задух, дясната камера функционира нормално
  • субмасивен (субмаксимален - обемът на засегнатите белодробни съдове от 30 до 50%), при който пациентът има задух, нормално кръвно налягане, десенкамерна недостатъчност не е силно изразен
  • масивен (обем на изключен белодробен кръвен поток над 50%) - загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра десенкамерна недостатъчност
  • фатален (обемът на прекъснатия кръвен поток в белите дробове е повече от 75%).

Белодробната емболия може да се появи в тежка, умерена или лека форма.

Клиничният ход на белодробната емболия може да бъде:

  • остра (фулминантна), когато има мигновено и пълно блокиране от тромб на главния ствол или и двата основни клона на белодробната артерия. Развиват се остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерна фибрилация. Смъртоносен резултат настъпва след няколко минути, белодробният инфаркт няма време да се развие.
  • остър, при който има бързо нарастваща обструкция на основните клонове на белодробната артерия и част от лобарната или сегментната. Започва внезапно, бързо прогресира, развиват се симптоми на дихателна, сърдечна и церебрална недостатъчност. Продължава максимум от 3 до 5 дни, усложнено от развитието на белодробен инфаркт.
  • подостър (продължителен) с тромбоза на големи и средни клонове на белодробната артерия и развитие на множествен белодробен инфаркт. Продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружен от увеличаване на дихателната и дясната камерна недостатъчност. Повтарящият се тромбоемболизъм може да възникне при обостряне на симптомите, при които често настъпва смърт.
  • хронична (рецидивираща), придружена от повтаряща се тромбоза на лобара, сегментарни клонове на белодробната артерия. Проявява се като повтарящи се сърдечни пристъпи или повтарящи се плеврити (често двустранни), както и постепенно нарастваща хипертония на белодробната циркулация и развитие на десенкамерна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на съществуващ рак, сърдечно-съдови заболявания.

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на белодробна емболия зависят от броя и размера на тромбозираните белодробни артерии, степента на развитие на тромбоемболизма, степента на нарушение на кръвоснабдяването на белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. С белодробна емболия се наблюдава широк спектър от клинични състояния: от почти безсимптомно протичане до внезапна смърт.

Клиничните прояви на белодробна емболия са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, основната им разлика е рязко, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечно-съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, пневмония и др.). За белодробната емболия в класическата версия са характерни редица синдроми:

1. Сърдечно-съдови:

  • остра съдова недостатъчност. Има спад на кръвното налягане (колапс, циркулаторен шок), тахикардия. Сърдечната честота може да достигне повече от 100 удара. за минута.
  • остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се от внезапна силна болка зад гръдната кост от различно естество, продължила от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистола.
  • остро белодробно сърце. Поради масивна или субмасивна белодробна емболия; проявява се от тахикардия, подуване (пулсация) на шийните вени, положителен венозен пулс. Отокът в остро белодробно сърце не се развива.
  • остра цереброваскуларна недостатъчност. Има церебрални или фокални разстройства, церебрална хипоксия, в тежка форма - мозъчен оток, мозъчен кръвоизлив. Проявява се като замаяност, шум в ушите, дълбоко припадък с гърчове, повръщане, брадикардия или кома. Може да се наблюдава психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит, менингиални симптоми..
  • острата дихателна недостатъчност се проявява с недостиг на въздух (от усещане за липса на въздух до много изразени прояви). Броят на вдишванията е повече от 30-40 в минута, отбелязва се цианоза, кожата е пепеляво сива, бледа.
  • лек бронхоспастичен синдром, придружен от сухо хрипове.
  • белодробен инфаркт, миокардна пневмония се развива 1 до 3 дни след белодробна емболия. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гърдите от засегнатата страна, утежнена при дишане; хемоптиза, треска. Малки бълбукащи мокри хрипове, плевралният фрикционен шум става звуков. При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност се наблюдават значителни изливания в плевралната кухина..

3. Трескав синдром - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързва се с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската е от 2 до 12 дни.

4. Коремният синдром се причинява от остро, болезнено подуване на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене, хълцане). Проявява се като остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане.

5. Имунологичен синдром (пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикароиден кожен обрив, еозинофилия, появата на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива при 2-3 седмици на заболяване.

Усложнения

Острата белодробна емболия може да причини сърдечен спиране и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага, но при липса на лечение вторичните хемодинамични смущения много бързо прогресират. Сърдечно-съдовите заболявания на пациента значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.

Диагностика

При диагностицирането на белодробна емболия основната задача е да се установи местоположението на кръвни съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните смущения, да се идентифицира източникът на тромбоемболия, за да се предотврати рецидив.

Сложността на диагностиката на белодробна емболия диктува необходимостта тези пациенти да бъдат в специално оборудвани съдови отделения, които имат възможно най-широки възможности за провеждане на специални изследвания и лечение. Следните изследвания се извършват за всички пациенти със съмнение за белодробна емболия:

  • обстойна анамнеза, оценка на рискови фактори за ДВТ / белодробна емболия и клинични симптоми
  • общи и биохимични анализи на кръв, урина, изследване на газовия състав на кръвта, коагулограма и изследване на D-димер в кръвната плазма (метод за диагностика на венозни кръвни съсиреци)
  • ЕКГ в динамика (за изключване на инфаркт на миокарда, перикардит, сърдечна недостатъчност)
  • рентгенография на белите дробове (за изключване на пневмоторакс, първична пневмония, тумори, фрактури на ребрата, плеврит)
  • ехокардиография (за откриване на повишено налягане в белодробната артерия, претоварвания на дясното сърце, кръвни съсиреци в кухините на сърцето)
  • белодробна сцинтиграфия (нарушена перфузия на кръвта през белодробната тъкан показва намаляване или липса на приток на кръв поради белодробна емболия)
  • ангиопулмонография (за точно определяне на местоположението и размера на тромба)
  • Ултразвук на вените на долните крайници, контрастна флебография (за идентифициране на източника на тромбоемболия)

Лечение на тел

Пациентите с тромбоемболия са настанени в отделението за интензивно лечение. В спешен случай пациентът се подлага на реанимация изцяло. По-нататъшното лечение на белодробна емболия е насочено към нормализиране на белодробната циркулация и предотвратяване на хронична белодробна хипертония..

За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходима строга почивка в леглото. За поддържане на оксигенацията се извършва непрекъснато вдишване на кислород. Масивна инфузионна терапия се провежда за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане..

В ранния период назначаването на тромболитична терапия е показано с цел разтварянето на тромба възможно най-бързо и възстановяването на кръвния поток в белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия, се провежда терапия с хепарин. При явленията на пневмония при инфаркт се предписва антибиотична терапия.

В случаите на развитие на масивна белодробна емболия и неефективността на тромболизата от съдови хирурзи се извършва хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромб). Като алтернатива на емболектомията се използва фрагмент на катетър на тромбоемболия. При повтаряща се белодробна емболия се прилага специален филтър в клона на белодробната артерия, долната кава на вената.

Прогноза и превенция

С ранното оказване на пълна помощ на пациентите прогнозата за живота е благоприятна. При тежки сърдечно-съдови и респираторни нарушения на фона на обширна белодробна емболия смъртността надвишава 30%. Половината от рецидиви при белодробна емболия се развиват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от рецидив на белодробна емболия. За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на индиректни антикоагуланти на рискови пациенти..

Белодробна тромбоемболия (белодробна емболия) - причини, диагноза, лечение

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболявания трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!

Концепцията за белодробна емболия

Честота на развитие и смъртност от белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродилни състояния. Смъртността от това тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смърт сред населението, отстъпвайки на първите две позиции в сърдечносъдовите и онкологичните патологии..

Понастоящем случаите на белодробна емболия са зачестили в следните случаи:

  • на фона на тежка патология;
  • в резултат на сложна хирургическа интервенция;
  • след нараняването.

Белодробният тромбоемболизъм е патология с изключително тежък ход, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт на пациента, а също и с трудна навременна диагноза. Данните от аутопсията (аутопсия след смъртта) показват, че белодробният тромбоемболизъм не е диагностициран своевременно при 50-80% от хората, починали поради тази причина. Тъй като белодробната емболия протича бързо, става ясно значението на бързата и правилна диагноза и в резултат на това адекватно лечение, което може да спаси живота на човек. Ако белодробният тромбоемболизъм не е диагностициран, смъртността поради липсата на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробна емболия, получаващи адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за белодробна емболия

Общата причина за всички варианти и видове белодробна емболия е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различни места и размери. Впоследствие такива кръвни съсиреци излизат и влизат в белодробните артерии, запушвайки ги и спирайки притока на кръв отвъд тази област.

Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е дълбоката венозна тромбоза. Тромбозата на вените на краката е доста често срещана, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително увеличава риска от развитие на белодробна емболия. И така, белодробната емболия се развива при 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка хирургическа интервенция също може да бъде усложнена от развитието на белодробна емболия.

Рискови фактори за белодробна тромбоемболия

Класификация на белодробна тромбоемболия

Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за хода, проявите, тежестта на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се основава на различни фактори:

  • място на запушване на съда;
  • размера на запушения съд;
  • обем на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е преустановено в резултат на емболия;
  • хода на патологично състояние;
  • най-тежки симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички горепосочени показатели, които определят нейната тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробна емболия може да бъде остър, хроничен и рецидивиращ. Според обема на засегнатите съдове белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от местоположението на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболия на нивото на сегментните артерии.
2. Емболия на нивото на лобарната и междинната артерии.
3. Емболия на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разделянето на белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, на блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия е широко разпространено.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават страните на лезията:

  • надясно;
  • наляво;
  • от двете страни.

В зависимост от клиничните особености (симптоми), белодробната тромбоемболия се разделя на три вида:
I. Пневмония от сърдечен удар - представлява тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия. Проявява се от задух, утежнен в изправено положение, хемоптиза, висок пулс, както и болка в гърдите.
II. Остро белодробно сърце - е тромбоемболия на големи клонове на белодробната артерия. Проявява се от задух, ниско кръвно налягане, кардиогенен шок, ангина болка.
III. Немотивиран задух - представлява рецидивираща белодробна емболия на малки клони. Проявява се от задух, симптоми на хронично белодробно сърце.

Тежест на белодробен тромбоемболизъм

Тежестта на белодробната емболияАнгиографски индекс, оценкаДефицит на перфузия,%
Аз - светлинапо-малко от 16по-малко от 29
II - среден17-2130-44
III - тежък22-2645-59
IV - изключително труднонад 27повече от 60

Тежестта на белодробната емболия също зависи от обема на нормалните нарушения на кръвния поток (хемодинамика).
Следните показатели се използват като показатели, отразяващи тежестта на нарушенията на кръвния поток:
  • налягане на дясна камера;
  • налягане на белодробната артерия.

Степента на нарушение на белодробното кръвоснабдяване при белодробна тромбоемболия
артерии

Степента на нарушаване на кръвния поток в зависимост от стойностите на камерното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Налягане вдясно
камерна, mmHg.
Степен на нарушение
кръвен поток (хемодинамика)
Налягане вътре
аорта, mmHg.
Белодробно налягане
варел, mmHg.
систоличенТеледиастолна
Няма нарушения,
или непълнолетна
Повече от 100По-малко от 25По-малко от 40По-малко от 10
Умерени нарушенияповече от 10025-3440-5910-14
Много изразеноПо-малко от 100Повече от 34Повече от 60Повече от 15

Симптоми на различни видове белодробна емболия

За да се диагностицира белодробната емболия навреме, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробната емболия е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, скоростта на развитие на необратими промени в белите дробове, както и признаци на основното заболяване, довело до развитието на това усложнение.

Общи за всички варианти на белодробни знаци за тромбоемболия (задължително):

  • задух, развива се внезапно, по някаква причина;
  • увеличение на сърдечната честота над 100 в минута;
  • бледа кожа със сив нюанс;
  • болки, локализирани в различни части на гърдите;
  • нарушение на чревната подвижност;
  • дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
  • рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с издути, аортна пулсация;
  • сърдечен шум;
  • силно ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се откриват с белодробна емболия, но нито един от тях не е специфичен..

Следните симптоми (незадължително) могат да се развият:

  • хемоптизис;
  • треска;
  • болка в гърдите;
  • течност в гръдната кухина;
  • припадъци;
  • повръщане
  • кома;
  • конвулсивна дейност.

Характеристика на симптомите на белодробна емболия

Помислете по-подробно характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Задухът се развива внезапно, без предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Задухът се появява при вдишване, звучи тихо, с шумолещ нюанс и постоянно присъства. В допълнение към задух, белодробният тромбоемболизъм непрекъснато се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане спада значително, а степента на понижаване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Тоест, колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробна емболия.

Усещанията за болка се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общи патологични нарушения в организма. Например, запушването на багажника на белодробната артерия с белодробна емболия ще доведе до развитие на болка зад гръдната кост, която е остра, разкъсваща се по природа. Тази проява на синдрома на болката се определя от компресия на нервите в стената на запушения съд. Друг вариант за болка при белодробна емболия е подобен на ангина пекторис, когато в областта на сърцето се развиват компресивни, дифузни болки, които могат да се излъчват към ръката, раменната лопатка и др. С развитието на усложнения на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се засилва при извършване на движения (кихане, кашляне, дълбоко дишане). По-рядко болката с тромбоемболия се локализира вдясно под ребрата, в черния дроб.

Кръвоносната недостатъчност, която се развива по време на тромбоемболизъм, може да провокира развитието на екскребиращо хълцане, чревна пареза, напрежение на предната коремна стена, както и издуване на големи повърхностни вени на голям кръг на кръвообращението (шията, краката и др.). Кожата придобива блед цвят и може да се развие сив или пепеляв блясък, сините устни са прикрепени по-рядко (главно с масивна белодробна тромбоемболия).

В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт като усложнения на белодробната емболия може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 - 1/2 пациенти, съчетана с остра болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до една и половина седмици.

Тежката белодробна тромбоемболия (масивна) е придружена от мозъчносъдов инцидент със симптоми от централен произход - припадък, замаяност, гърчове, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите, причинени от остра бъбречна недостатъчност, са свързани с нарушения, причинени от белодробна емболия.

Описаните по-горе симптоми не са специфични за белодробната емболия, следователно, за да се постави правилна диагноза, е важно да се събере цялата медицинска история, като се обърне особено внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Белодробната емболия обаче задължително се придружава от развитието на задух, повишена сърдечна честота (тахикардия), засилено дишане, болка в областта на гръдния кош. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човекът няма белодробна тромбоемболия. Всички други симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се отчита наличието на дълбока венозна тромбоза или сърдечен удар, което трябва да постави лекаря и близките роднини на пациента в състояние на повишено внимание относно относително високия риск от белодробна емболия.

Усложнения на белодробната тромбоемболия

Основните усложнения на белодробната емболия са, както следва:

  • белодробен инфаркт;
  • парадоксална емболия на съдовете от големия кръг;
  • хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали до минимум риска от усложнения..

Белодробният тромбоемболизъм причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, развиващи се поради белодробна емболия:

  • белодробен инфаркт;
  • плеврит;
  • пневмония;
  • белодробен абсцес
  • емпием;
  • пневмоторакс;
  • остра бъбречна недостатъчност.

Запушването на големи съдове на белите дробове (сегментни и лобарни) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента на запушването на съда.

Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:

  • запушен съд;
  • намаляване на кръвоснабдяването на белодробния участък поради намаляване на бронхиалното дърво;
  • нарушения на нормалното преминаване на струя въздух през бронхите;
  • наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
  • наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:
  • остра болка в гърдите;
  • хемоптизис;
  • задух;
  • повишена сърдечна честота;
  • свеж звук при дишане (крепита);
  • хрипове са влажни над засегнатата област на белия дроб;
  • треска.

Болката и крепитацията се развиват в резултат на изпотяване на течността от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко вдишване или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитацията намаляват. Въпреки това може да се развие различна ситуация: продължителното излагане на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се присъединява остра коремна болка.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологичната течност от засегнатата област на органа. Количеството на потната течност обикновено е малко, но достатъчно, за да се включи плеврата във възпалителния процес.

В бял дроб в областта на развитието на инфаркт засегнатата тъкан претърпява разпад с образуването на абсцес (абсцес), еволюиращ в голяма пещера (кухина) или плеврална емпиема. Такъв абсцес може да бъде отворен и съдържанието му, състоящо се от продукти на разпадане на тъканите, да влезе в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробният тромбоемболизъм е предшестван от наличието на хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на увреждане поради инфаркт ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, емпием на плеврата или абсцес се развиват доста рядко след белодробен инфаркт, причинен от белодробна емболия.

Патогенеза на белодробна тромбоемболия

Целият набор от процеси, които протичат по време на запушване на съд от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложнения, се нарича патогенеза. Нека разгледаме по-подробно патогенезата на белодробната емболия.

Блокирането на съдовете на белия дроб води до развитие на различни дихателни нарушения и патология на кръвообращението. Прекъсването на кръвоснабдяването на белодробния участък става поради запушване на съда. В резултат на запушване от кръвен съсирек кръвта не може да премине по-далеч от тази част на съда. Следователно всички бели дробове, които са останали без кръвоснабдяване, образуват така нареченото "мъртво пространство". Цялата площ на "мъртвото пространство" на белия дроб намалява, а луменът на съответните бронхи силно се стеснява. Принудителната дисфункция с нарушение на нормалното хранене на дихателните органи се изостря от намаляване на синтеза на специално вещество - повърхностно активно вещество, което поддържа белодробните алвеоли в състояние на разпад. Нарушаването на вентилацията, храненето и малкото количество ПАВ са ключови фактори за развитието на ателектаза на белите дробове, която може напълно да се формира в рамките на 1-2 дни след белодробна емболия.

Блокирането на белодробната артерия също значително намалява областта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове, а големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до повишаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност по вида на белодробното сърце..

Често ефектите на рефлекторните и неврохуморални регулаторни механизми се добавят към непосредствените последици от запушването на съдовете. Целият комплекс от фактори води до развитие на тежки сърдечно-съдови нарушения, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлекторни и хуморални механизми на саморегулация включват на първо място рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Тромбозата във вените на краката се развива въз основа на наличието на три основни фактора, комбинирани в комплекс, наречен „Вирхов триад“.

Триадата Вирхов включва:

  • секция на повредената вътрешна стена на съда;
  • намален приток на кръв във вените;
  • коагулационен синдром.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, което може да доведе до белодробна емболия. Най-голямата опасност представляват кръвни съсиреци, които са слабо прикрепени към съдовата стена, т.е..

Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат подложени на разтваряне и с малко усилия. Това разтваряне на тромба (лизис), като правило, започва от момента на фиксирането му в съда със запушване на последния и този процес протича в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и се възстановява нормалното кръвоснабдяване в областта на белия дроб, органът се възстановява. Тоест, пълно възстановяване е възможно с възстановяване на функциите на дихателния орган след тромбоемболия на белодробната артерия.

Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.

За съжаление, белодробният тромбоемболизъм може да се повтори няколко пъти през живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​повтаряща се белодробна емболия. Рецидивите на белодробна емболия са чувствителни при 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология. Обикновено един човек може да толерира различен брой епизоди на белодробна емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой прехвърлени епизоди на белодробна емболия обикновено са представени от запушване на малки клони на белодробната артерия. По този начин, повтарящата се форма на белодробна емболия е морфологично възпрепятстваща точно малките клонове на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малки съдове обикновено впоследствие водят до емболизиране на големи клони на белодробната артерия, което образува масивна белодробна емболия.

Развитието на повтаряща се белодробна емболия се улеснява от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и онкологични патологии и хирургични интервенции върху коремните органи. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което причинява нейното изтрито протичане. Следователно, това състояние рядко е правилно диагностицирано, тъй като в повечето случаи неизразените признаци се объркват със симптоми на други заболявания. По този начин, повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е трудно да се диагностицира..

Най-често повтарящата се белодробна емболия е маскирана от редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните условия:

  • повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
  • плеврит, протичащ в продължение на няколко дни;
  • условия на припадане;
  • сърдечно-съдов колапс;
  • пристъпи на астма;
  • повишена сърдечна честота;
  • затруднено дишане;
  • треска, която не се отстранява от антибактериални лекарства;
  • сърдечна недостатъчност без хронично сърдечно или белодробно заболяване.

Рецидивиращият белодробен тромбоемболизъм води до развитието на следните усложнения:
  • пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан с съединителна тъкан);
  • емфизем;
  • повишено налягане в белодробната циркулация (белодробна хипертония);
  • сърдечна недостатъчност.

Рецидивиращият белодробен тромбоемболизъм е опасен, защото може да премине друг епизод с внезапен фатален изход..

Диагностика на белодробна емболия

Диагнозата на белодробна емболия е доста трудна. За да подозирате това конкретно заболяване, трябва да имате предвид възможността за неговото развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рискови фактори, предразполагащи към развитие на белодробна емболия. Подробният разпит на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличието на инфаркт, операции или тромбоза ще помогне да се определи правилно причината за белодробната емболия и областта, от която е донесен тромбът, който е запушил белодробния съд..
Всички други изследвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробна емболия, са разделени на две категории:

  • задължителни, които се предписват на всички пациенти с предполагаема диагноза белодробна емболия, за да я потвърдят (ЕКГ, рентген, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвук на вените на краката);
  • допълнителни, които се извършват при необходимост (ангиопулмонография, илеокаваграфия, налягане в вентрикулите, предсърдията и белодробната артерия).

Помислете за стойността и информационното съдържание на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.

Сред лабораторните показатели с белодробна емболия се променят следните стойности:

  • повишена концентрация на билирубин;
  • увеличение на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
  • увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
  • повишена концентрация на продукти на разграждане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболизъм трябва да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, отразяващи съдови лезии на определено ниво. Честотата на някои радиологични признаци в зависимост от различни нива на запушване на белодробни съдове с белодробна емболия е представена в таблицата.

Рентгенови синдромиМестоположение на тромба
Багажникът, основните клонове на белодробния
артерии
Дробни, сегментарни клонове
белодробна артерия
Симптом на Westermark,%5.21.9
Високо разположени куполи
бленда%
16.714.5
Белодробно сърце%15.61.9
Удължени белодробни корени,%16.63.8
Течността в гръдната кухина,%8.114.6
Фокуси на ателектаза,%3,17.6

По този начин радиологичните промени са доста редки и не са строго специфични, тоест характерни за PE; Следователно рентгенографията при диагностицирането на белодробна емболия не позволява правилна диагноза, но може да помогне да се разграничи заболяването от други патологии, които имат същите симптоми (например крупозна пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма на аортата).

Информативен метод за диагностициране на белодробна емболия е електрокардиограма и промените върху нея отразяват тежестта на заболяването. Комбинацията от конкретна ЕКГ картина с медицинска анамнеза ви позволява да диагностицирате белодробна емболия с висока точност.

Ехокардиографията ще помогне да се определи точното местоположение в сърцето, формата, размерът и обемът на кръвния съсирек, причинил белодробната емболия..

Методът на сцинтиграфия на белодробна перфузия разкрива голям набор от диагностични критерии, така че това изследване може да се използва като скринингов тест за откриване на белодробна емболия. Сцинтиграфията ви позволява да получите "картина" на съдовете на белите дробове, която има ясно очертани области на нарушения на кръвообращението, но не може да се определи точното местоположение на запушената артерия. За съжаление сцинтиграфията има сравнително висока диагностична стойност само за потвърждаване на белодробна емболия, причинена от запушване на големи клони на белодробната артерия. Белодробната емболия, свързана със запушването на малки клони на белодробната артерия, не се открива чрез сцинтиграфия.

За да се диагностицира белодробната емболия с по-голяма точност, е необходимо да се сравнят данните на няколко метода на изследване, например, резултатите от сцинтиграфия и рентген, както и да се вземат предвид анамнестичните данни, показващи наличието или отсъствието на тромботични заболявания.

Най-надеждният, специфичен и чувствителен диагностичен метод за белодробна емболия е ангиографията. Визуално на ангиограмата се открива празен съд, който се изразява в рязко счупване в хода на артерията.

Спешна помощ при белодробна емболия

При идентифициране на белодробна емболия е необходимо да се осигури спешна помощ, която се състои в реанимация.

Пакетът от спешни мерки включва следните дейности:

  • почивка на легло;
  • поставяне на катетър в централната вена, чрез който се извършва прилагането на лекарства и измерване на венозно налягане;
  • прилагане на хепарин до 10 000 единици венозно;
  • кислородна маска или въвеждане на кислород през катетър в носа;
  • продължително приложение на допамин, реополиглюкин и антибиотици във вената, ако е необходимо.

Мерките за реанимация са насочени към възстановяване на кръвоснабдяването на белите дробове, предотвратяване на развитието на сепсис и образуване на хронична белодробна хипертония..

Лечение на белодробна тромбоемболия

Тромболитична терапия на белодробна емболия
След оказване на първа помощ на пациент с белодробна емболия е необходимо да се продължи лечението, насочено към пълното резорбция на кръвния съсирек и предотвратяване на рецидив. За тази цел се използва хирургично лечение или тромболитична терапия, базирана на използването на следните лекарства:

  • хепарин;
  • флаксипарин;
  • стрептокиназа;
  • урокиназа;
  • тъканен плазминогенен активатор.

Всички горепосочени лекарства могат да разтворят кръвни съсиреци и да предотвратят образуването на нови. Хепаринът в този случай се прилага интравенозно в продължение на 7-10 дни, като се наблюдават показателите за коагулация на кръвта (APTT). Активираното частично тромбопластиново време (APTT) трябва да се колебае между 37 - 70 секунди с инжекции с хепарин. Преди да преустановят приема на хепарин (за 3-7 дни), те започват да приемат варфарин (кардиомагнил, тромбостоп, тромбои и др.) В таблетки, проследявайки показатели за коагулация на кръвта, като протромбиново време (PV) или международното нормализирано съотношение (INR). Приемът на варфарин продължава една година след епизода на белодробна емболия, като се гарантира, че INR е 2-3, а PV - 40-70%.

Стрептокиназата и урокиназата се прилагат интравенозно на капки през деня, средно веднъж месечно. Тъканният плазминогенен активатор също се прилага интравенозно, като една доза се прилага за няколко часа.

Тромболитичната терапия не трябва да се провежда след операция, както и при наличие на заболявания, които са потенциално опасни кръвоизливи (например пептична язва). Като цяло трябва да се помни, че тромболитичните лекарства увеличават риска от кървене.

Хирургично лечение на белодробна емболия
Хирургичното лечение на белодробна емболия се извършва, когато са засегнати повече от половината от белите дробове. Лечението е следното: с помощта на специална техника се отделя кръвен съсирек от съда, за да се премахне препятствие по пътя на кръвния поток. Сложната хирургия е показана само за запушване на големи клони или ствол на белодробната артерия, тъй като е необходимо да се възстанови притока на кръв в почти цялата област на белите дробове..

Превенция на белодробна тромбоемболия

Тъй като белодробната емболия има тенденция към рецидив, е много важно да се провеждат специални превантивни мерки, които ще помогнат да се предотврати повторното развитие на грозна и тежка патология.

Предотвратяването на белодробна емболия се извършва при хора с висок риск от развитие на патология.

Препоръчително е да се предотврати белодробната емболия при следните категории хора:

  • над 40 години;
  • инфаркт или инсулт;
  • наднормено тегло;
  • операции върху органите на корема, таза, краката и гърдите;
  • епизод на дълбока венозна тромбоза на краката или белодробна емболия в миналото.

Превантивните мерки включват следните необходими действия:
  • Ултразвук на вените на краката;
  • стегнато превързване на краката;
  • компресия на вените на подбедрицата със специални маншети;
  • редовно приложение на хепарин под кожата, фраксипарин или реополиглюкин във вена;
  • лигиране на големите вени на краката;
  • имплантиране на специални кава филтри с различни модификации (например, Мобин-Уддин, Грийнфийлд, лале на Гюнтер, часовници и др.).

Кава филтърът е доста труден за установяване, но правилното въвеждане надеждно предотвратява развитието на белодробна емболия. Неправилно поставен филтър Kava ще доведе до повишен риск от образуване на кръвни съсиреци и последващо развитие на белодробна емболия. Следователно операция за инсталиране на кава филтър трябва да се извършва само от квалифициран специалист в добре оборудвано медицинско заведение.

По този начин белодробната емболия е много сериозно патологично състояние, което може да доведе до смърт или увреждане. Поради тежестта на заболяването е необходимо, ако има и най-малкото подозрение за белодробна емболия, да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка в тежко състояние. Ако е пренесен епизод на белодробна емболия или има рискови фактори, предпазливостта във връзка с тази патология трябва да бъде максимална. Винаги имайте предвид, че болестта е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува, така че не пренебрегвайте превантивните мерки.

Автор: Nasedkina A.K. Специалист по биомедицински изследвания.