Белодробна емболия

Белодробен тромбоемболизъм - запушване на белодробната артерия или нейните клонове с тромботични маси, което води до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системна хемодинамика. Класическите признаци на белодробна емболия са болка зад гръдната кост, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробна емболия и диференциална диагноза с други състояния, подобни по симптоми, се извършват ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ангиопулмонография. Лечението на белодробна емболия включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородна инхалация; с неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.

ICD-10

Главна информация

Белодробна тромбоемболия (белодробна емболия) - внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия с тромб (ембол), образуван в дясната камера или предсърдието на сърцето, венозния канал на белодробната циркулация и доведен с кръвоток. В резултат на това белодробната емболия спира кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Развитието на белодробна емболия често протича бързо и може да доведе до смъртта на пациента.

0,1% от световното население умира от TELA годишно. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза по това време и не е проведено необходимото лечение. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания белодробната емболия е на трето място след IHD и инсулт. Белодробната емболия може да доведе до смърт при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на белодробна емболия се наблюдава висока степен на намаляване на смъртността до 2 - 8%.

Причини за белодробна емболия

Най-честите причини за белодробна емболия са:

  • дълбока венозна тромбоза (DVT) на подбедрицата (в 70 - 90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Може да се появи тромбоза на едновременно дълбоки и повърхностни вени на подбедрицата.
  • тромбоза на долната кава на вената и нейните притоци
  • сърдечно-съдови заболявания, предразполагащи към появата на кръвни съсиреци и емболи в белодробната артерия (IHD, активната фаза на ревматизъм с наличието на митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатии и неревматичен миокардит)
  • септичен генерализиран процес
  • онкологични заболявания (често рак на панкреаса, стомаха, белите дробове)
  • тромбофилия (повишена вътресъдова тромбоза в нарушение на системата за регулиране на хемостатиката)
  • антифосфолипиден синдром - образуването на антитела към фосфолипидите на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан (автоимунни реакции); проявява се от повишена склонност към тромбоза на различни локализации.

Рискови фактори

Рискови фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия са:

  • продължителна неподвижност (почивка на легло, чести и продължителни полети, пътувания, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, са придружени от забавяне на притока на кръв и венозна задръствания..
  • приемане на голям брой диуретици (масивна загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
  • злокачествени новообразувания - някои видове хемобластози, истинска полицитемия (високото съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити в кръвта води до хиперагрегирането им и образуването на кръвни съсиреци);
  • продължителната употреба на определени лекарства (орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия) повишава коагулацията на кръвта;
  • варикозна болест (при разширени вени на долните крайници се създават условия за стагнация на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
  • метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидопротеинемия, затлъстяване, диабет, тромбофилия);
  • хирургични операции и интраваскуларни инвазивни процедури (например централен катетър в голяма вена);
  • артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
  • наранявания на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
  • химиотерапия;
  • бременност, раждане, следродилния период;
  • тютюнопушене, старост и т.н..

класификация

В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните варианти на белодробна емболия:

  • масивен (тромб е локализиран в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия)
  • емболия на сегментни или лобарни клони на белодробната артерия
  • емболия на малки клони на белодробната артерия (обикновено двустранна)

В зависимост от обема на инвалидизирания артериален кръвен поток по време на белодробна емболия, се разграничават следните форми:

  • малки (засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове) - придружени от задух, дясната камера функционира нормално
  • субмасивен (субмаксимален - обемът на засегнатите белодробни съдове от 30 до 50%), при който пациентът има задух, нормално кръвно налягане, десенкамерна недостатъчност не е силно изразен
  • масивен (обем на изключен белодробен кръвен поток над 50%) - загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра десенкамерна недостатъчност
  • фатален (обемът на прекъснатия кръвен поток в белите дробове е повече от 75%).

Белодробната емболия може да се появи в тежка, умерена или лека форма.

Клиничният ход на белодробната емболия може да бъде:

  • остра (фулминантна), когато има мигновено и пълно блокиране от тромб на главния ствол или и двата основни клона на белодробната артерия. Развиват се остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерна фибрилация. Смъртоносен резултат настъпва след няколко минути, белодробният инфаркт няма време да се развие.
  • остър, при който има бързо нарастваща обструкция на основните клонове на белодробната артерия и част от лобарната или сегментната. Започва внезапно, бързо прогресира, развиват се симптоми на дихателна, сърдечна и церебрална недостатъчност. Продължава максимум от 3 до 5 дни, усложнено от развитието на белодробен инфаркт.
  • подостър (продължителен) с тромбоза на големи и средни клонове на белодробната артерия и развитие на множествен белодробен инфаркт. Продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружен от увеличаване на дихателната и дясната камерна недостатъчност. Повтарящият се тромбоемболизъм може да възникне при обостряне на симптомите, при които често настъпва смърт.
  • хронична (рецидивираща), придружена от повтаряща се тромбоза на лобара, сегментарни клонове на белодробната артерия. Проявява се като повтарящи се сърдечни пристъпи или повтарящи се плеврити (често двустранни), както и постепенно нарастваща хипертония на белодробната циркулация и развитие на десенкамерна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на съществуващ рак, сърдечно-съдови заболявания.

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на белодробна емболия зависят от броя и размера на тромбозираните белодробни артерии, степента на развитие на тромбоемболизма, степента на нарушение на кръвоснабдяването на белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. С белодробна емболия се наблюдава широк спектър от клинични състояния: от почти безсимптомно протичане до внезапна смърт.

Клиничните прояви на белодробна емболия са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, основната им разлика е рязко, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечно-съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, пневмония и др.). За белодробната емболия в класическата версия са характерни редица синдроми:

1. Сърдечно-съдови:

  • остра съдова недостатъчност. Има спад на кръвното налягане (колапс, циркулаторен шок), тахикардия. Сърдечната честота може да достигне повече от 100 удара. за минута.
  • остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се от внезапна силна болка зад гръдната кост от различно естество, продължила от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистола.
  • остро белодробно сърце. Поради масивна или субмасивна белодробна емболия; проявява се от тахикардия, подуване (пулсация) на шийните вени, положителен венозен пулс. Отокът в остро белодробно сърце не се развива.
  • остра цереброваскуларна недостатъчност. Има церебрални или фокални разстройства, церебрална хипоксия, в тежка форма - мозъчен оток, мозъчен кръвоизлив. Проявява се като замаяност, шум в ушите, дълбоко припадък с гърчове, повръщане, брадикардия или кома. Може да се наблюдава психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит, менингиални симптоми..
  • острата дихателна недостатъчност се проявява с недостиг на въздух (от усещане за липса на въздух до много изразени прояви). Броят на вдишванията е повече от 30-40 в минута, отбелязва се цианоза, кожата е пепеляво сива, бледа.
  • лек бронхоспастичен синдром, придружен от сухо хрипове.
  • белодробен инфаркт, миокардна пневмония се развива 1 до 3 дни след белодробна емболия. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гърдите от засегнатата страна, утежнена при дишане; хемоптиза, треска. Малки бълбукащи мокри хрипове, плевралният фрикционен шум става звуков. При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност се наблюдават значителни изливания в плевралната кухина..

3. Трескав синдром - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързва се с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската е от 2 до 12 дни.

4. Коремният синдром се причинява от остро, болезнено подуване на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене, хълцане). Проявява се като остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане.

5. Имунологичен синдром (пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикароиден кожен обрив, еозинофилия, появата на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива при 2-3 седмици на заболяване.

Усложнения

Острата белодробна емболия може да причини сърдечен спиране и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага, но при липса на лечение вторичните хемодинамични смущения много бързо прогресират. Сърдечно-съдовите заболявания на пациента значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.

Диагностика

При диагностицирането на белодробна емболия основната задача е да се установи местоположението на кръвни съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните смущения, да се идентифицира източникът на тромбоемболия, за да се предотврати рецидив.

Сложността на диагностиката на белодробна емболия диктува необходимостта тези пациенти да бъдат в специално оборудвани съдови отделения, които имат възможно най-широки възможности за провеждане на специални изследвания и лечение. Следните изследвания се извършват за всички пациенти със съмнение за белодробна емболия:

  • обстойна анамнеза, оценка на рискови фактори за ДВТ / белодробна емболия и клинични симптоми
  • общи и биохимични анализи на кръв, урина, изследване на газовия състав на кръвта, коагулограма и изследване на D-димер в кръвната плазма (метод за диагностика на венозни кръвни съсиреци)
  • ЕКГ в динамика (за изключване на инфаркт на миокарда, перикардит, сърдечна недостатъчност)
  • рентгенография на белите дробове (за изключване на пневмоторакс, първична пневмония, тумори, фрактури на ребрата, плеврит)
  • ехокардиография (за откриване на повишено налягане в белодробната артерия, претоварвания на дясното сърце, кръвни съсиреци в кухините на сърцето)
  • белодробна сцинтиграфия (нарушена перфузия на кръвта през белодробната тъкан показва намаляване или липса на приток на кръв поради белодробна емболия)
  • ангиопулмонография (за точно определяне на местоположението и размера на тромба)
  • Ултразвук на вените на долните крайници, контрастна флебография (за идентифициране на източника на тромбоемболия)

Лечение на тел

Пациентите с тромбоемболия са настанени в отделението за интензивно лечение. В спешен случай пациентът се подлага на реанимация изцяло. По-нататъшното лечение на белодробна емболия е насочено към нормализиране на белодробната циркулация и предотвратяване на хронична белодробна хипертония..

За да се предотврати рецидив на белодробна емболия, е необходима строга почивка в леглото. За поддържане на оксигенацията се извършва непрекъснато вдишване на кислород. Масивна инфузионна терапия се провежда за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане..

В ранния период назначаването на тромболитична терапия е показано с цел разтварянето на тромба възможно най-бързо и възстановяването на кръвния поток в белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати рецидив на белодробна емболия, се провежда терапия с хепарин. При явленията на пневмония при инфаркт се предписва антибиотична терапия.

В случаите на развитие на масивна белодробна емболия и неефективността на тромболизата от съдови хирурзи се извършва хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромб). Като алтернатива на емболектомията се използва фрагмент на катетър на тромбоемболия. При повтаряща се белодробна емболия се прилага специален филтър в клона на белодробната артерия, долната кава на вената.

Прогноза и превенция

С ранното оказване на пълна помощ на пациентите прогнозата за живота е благоприятна. При тежки сърдечно-съдови и респираторни нарушения на фона на обширна белодробна емболия смъртността надвишава 30%. Половината от рецидиви при белодробна емболия се развиват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от рецидив на белодробна емболия. За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на индиректни антикоагуланти на рискови пациенти..

Белодробен тромбоемболизъм - симптоми и лечение

Какво е белодробна емболия? Причините, диагнозата и методите на лечение са разгледани в статията на д-р Грийнбърг М. В., кардиолог с опит от 31 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Белодробната тромбоемболия (белодробна емболия) е запушване на артериите на белодробната циркулация с кръвни съсиреци, образувани във вените на белодробната циркулация и в дясното сърце, донесени с кръвния поток. В резултат на това кръвоснабдяването на белодробната тъкан спира, развива се некроза (смърт на тъканите), сърдечна атака пневмония, дихателна недостатъчност. Натоварването на десните части на сърцето се увеличава, развива се недостатъчност на кръвообращението на дясната камера: цианоза (синя кожа), оток на долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Заболяването може да се развие остро или постепенно в течение на няколко часа или дни. В тежки случаи развитието на белодробна емболия протича бързо и може да доведе до рязко влошаване на състоянието и смъртта на пациента.

Всяка година 0,1% от населението в света умира от белодробна емболия. По честота на смъртните случаи заболяването е на второ място след коронарна болест на сърцето (коронарна болест на сърцето) и инсулт. Повече от пациентите умират от белодробна емболия, отколкото тези със СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и тези, които са пострадали в пътнотранспортни произшествия заедно. Повечето пациенти (90%), починали от белодробна емболия, не са диагностицирани своевременно и не е проведено необходимото лечение. Белодробната емболия често се появява там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (наранявания, раждане), усложняващи хода им. Смъртността при белодробна емболия достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявата на заболяването зависи от размера на кръвните съсиреци, внезапността или постепенното появяване на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от безсимптомно до бързо прогресиращо, до внезапна смърт.

TELA е призрачно заболяване, което носи маски на други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да бъде инфарктна, наподобяваща бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е недостатъчност на кръвообращението на дясната камера. Основната разлика е внезапното начало при липса на други видими причини за засилен задух.

Тела се развива като правило в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предхожда 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Белодробен тромбоемболизъм рискови фактори

При диагностициране се взема предвид наличието на рискови фактори за тромбоемболия. Най-значимите от тях: фрактура на шийката или крайника на бедрената кост, протезиране на тазобедрената или колянната става, голяма операция, травма или увреждане на мозъка.

Опасните (но не толкова много) фактори включват: артроскопия на коляното, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонозаместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилния период, тромбофилия. При злокачествени новообразувания честотата на венозна тромбоемболия е 15% и е втората водеща причина за смърт при тази група пациенти. Химиотерапията увеличава риска от венозна тромбоемболия с 47%. Не провокираният венозен тромбоемболизъм може да бъде ранна проява на злокачествена неоплазма, която се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на белодробна емболия. [2]

Най-безопасните, но все пак рискови фактори включват всички състояния, свързани с продължително обездвижване (неподвижност) - продължителна (повече от три дни) почивка в леглото, пътуване с въздух, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Някои рискови фактори са общи с артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и захарен диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниска консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниско ниво на физическа активност.

Колкото по-голяма е възрастта на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на заболяването.

И накрая, днес е доказано наличието на генетична предразположеност към белодробна емболия. Хетерозиготната форма на V фактор полиморфизъм увеличава риска от първоначална венозна тромбоемболия три пъти, а хомозиготната форма - 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с повишени антикардиолипинови антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Симптоми на белодробна тромбоемболия

Симптомите на заболяването са разнообразни. Няма нито един симптом, в присъствието на който беше възможно да се каже със сигурност, че пациентът е развил белодробна емболия.

С белодробна емболия могат да се появят ретростернална инфарктна болка, задух, кашлица, хемоптиза, хипотония, цианоза, синкоп (припадък), което може да се прояви и при други различни заболявания.

Често диагнозата се поставя след изключване на остър инфаркт на миокарда. Характерна особеност на задух с белодробна емболия е появата му без връзка с външни причини. Например пациентът отбелязва, че не може да се качи на втория етаж, въпреки че в навечерието го е направил без усилия. С поражението на малки клони на белодробната артерия симптомите в самото начало могат да бъдат заличени, неспецифични. Само на 3-5 ден има признаци на белодробен инфаркт: болка в гърдите; кашлица; хемоптизис; появата на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната кухина на тялото). Трескав синдром се наблюдава от 2 до 12 дни.

Пълен набор от симптоми се открива само при всеки седми пациент, обаче, 1-2 признака са открити при всички пациенти. Когато са засегнати малки клонове на белодробната артерия, диагнозата обикновено се поставя само на етапа на белодробен инфаркт, тоест след 3-5 дни. Понякога пациентите с хронична белодробна емболия се наблюдават дълго време от пулмолог, докато навременната диагноза и лечение могат да намалят задуха, да подобрят качеството на живот и прогнозата.

Ето защо, за да се намалят до минимум разходите за диагностика, са разработени везни, които да определят вероятността от заболяване. Тези мащаби се считат за почти еквивалентни, но моделът в Женева беше по-приемлив за амбулаторните болни, а скалата на P.S. Wells за болнични пациенти. Те са много лесни за употреба, включват както основните причини (тромбоза на дълбоките вени, анамнеза за новообразувания), така и клинични симптоми.

Паралелно с диагнозата белодробна емболия, лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е безсимптомно.

Патогенеза на белодробна тромбоемболия

Патогенезата се основава на механизма на венозна тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват поради намаляване на скоростта на венозния кръвен поток поради изключване на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, разширени вени, компресия на обемните им образувания. Към днешна дата лекарите не могат да диагностицират уголемяване на таза (при 40% от пациентите). Венозната тромбоза може да се развие при:

  • нарушение на коагулационната система на кръвта - патологична или ятрогенна (получена в резултат на лечение, а именно при приемане на HRPT);
  • увреждане на съдовата стена поради наранявания, хирургични интервенции, тромбофлебит, увреждане на нея от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвните съсиреци могат да бъдат открити чрез ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да излязат и с ток кръв да се преместят към белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните последици от тромбозата се проявяват в лезии на повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на съдовете на белите дробове води до увеличаване на съпротивлението в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуване на остра дясна камерна недостатъчност. Тежестта на увреждането на съдовото легло се определя не само и не толкова от обема на артериалната тромбоза, колкото от хиперактивация на неврохуморални системи, повишено отделяне на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко увеличаване на налягането в белодробната артерия. Пренасянето на кислород страда, появява се хиперкапния (нивото на въглероден диоксид в кръвта се увеличава). Дясната камера се разширява (разширява), има трикуспидна недостатъчност, нарушение на коронарния кръвен поток. Сърдечният обем се намалява, което води до намаляване на запълването на лявата камера с развитието на неговата диастолна дисфункция. Получената системна хипотония (понижаващо кръвното налягане) може да бъде придружена от припадък, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможното временно стабилизиране на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. След 24-48 часа обаче се развива втора вълна от спад на кръвното налягане, причинена от повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (преминаване на кръвта) причиняват появата на порочен цикъл, водещ до прогресиране на десностранна циркулация.

Малките емболи не влошават общото състояние, могат да се проявят като хемоптиза, ограничена от пневмония при инфаркт. [Пет]

Класификация и стадии на развитие на белодробна емболия

Има няколко класификации на белодробна емболия: според тежестта на процеса, обема на засегнатия канал и скоростта на развитие, но всички те са трудни при клинична употреба.

Следните видове белодробна емболия се отличават по обема на засегнатото съдово легло:

  1. Масивен - емболата е локализирана в главния ствол или основните клонове на белодробната артерия; Засегнати са 50-75% от канала. Състоянието на пациента е изключително сериозно, има тахикардия и понижение на кръвното налягане. Развиват се кардиогенен шок и остра десенкамерна недостатъчност, характеризираща се с висока смъртност.
  2. Емболия на лобарни или сегментни клони на белодробната артерия - 25-50% от засегнатия канал. Има всички симптоми на заболяването, но кръвното налягане не се понижава..
  3. Емболия на малки клони на белодробната артерия - до 25% от засегнатия канал. В повечето случаи тя е двустранна и най-често малосимптомна, както и многократна или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е остър ("фулминантен"), остър, подостър (продължителен) и хроничен рецидивиращ. По правило скоростта на хода на заболяването е свързана с обема на тромбозата на клоните на белодробните артерии.

Според тежестта се различават тежки (регистрирани в 16-35%), умерени (45-57%) и леки (15-27%) случаи на заболяването.

От по-голямо значение за определяне на прогнозата на пациенти с белодробна емболия е стратификацията на риска според съвременните скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към един от петте класа (I-V), в който смъртността от 30 дни варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробната тромбоемболия

Острата белодробна емболия може да причини сърдечен спиране и внезапна смърт. С постепенното развитие се появява хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресираща недостатъчност на кръвообращението в дясна камера.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTELG) е форма на заболяването, при която се появява тромботична обструкция на малките и средните клонове на белодробната артерия, което води до повишено налягане в белодробната артерия и повишено натоварване на дясното сърце (предсърдие и камера).

HTELG е уникална форма на заболяването, тъй като може да бъде потенциално лечима чрез хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни за катетеризация на белодробната артерия: увеличение на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg. Чл., Повишено белодробно съдово съпротивление над 2 единици на Wood, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Сериозно усложнение на CTELH е прогресиращата десенкамерна циркулаторна недостатъчност. Характерно е слабост, сърцебиене, понижен толеранс на натоварване, поява на оток в долните крайници, натрупване на течност в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс) и сърдечния сак (хидроперикард). В този случай задух в хоризонтално положение отсъства, няма застой на кръв в белите дробове. Често именно с тези симптоми пациентът първо идва при кардиолога. Няма данни за други причини за заболяването. Продължителната декомпенсация на кръвообращението причинява дегенерация на вътрешните органи, протеин глад, загуба на тегло. Прогнозата най-често е неблагоприятна, възможно е временно стабилизиране на състоянието на фона на лекарствената терапия, но сърдечните резерви бързо се изчерпват, отокът прогресира, продължителността на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробна емболия

Диагностичните методи, прилагани за конкретни пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността от белодробна емболия, тежестта на състоянието на пациента и възможностите на медицинските заведения.

Диагностичният алгоритъм е представен в проучването PIOPED II (Проспективното изследване на диагнозата белодробна емболия от 2014 г.). [1]

На първо място по отношение на неговата диагностична значимост е електрокардиографията, която трябва да се извърши от всички пациенти. Патологичните промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и камера, сложни нарушения на ритъма, признаци на коронарна недостатъчност на кръвния поток - ви позволяват да подозирате заболяването и да изберете правилната тактика, определяйки тежестта на прогнозата.

Оценка на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидна недостатъчност чрез ехокардиография предоставя важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия и изключва други причини за сериозното състояние на пациента, като перикардна тампонада, дисекция (дисекция) на аортата и други. Това обаче не винаги е възможно поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациента, невъзможността да се организира денонощна ултразвукова услуга, често с отсъствие на трансезофагеален преобразувател.

Методът за определяне на D-димер се оказа изключително значителен в случаите на съмнение за белодробна емболия. Тестът обаче не е абсолютно специфичен, тъй като се увеличават резултатите и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно това проучване не е показано за пациенти с голяма вероятност от заболяване. Въпреки това, с малка вероятност, тестът е достатъчно информативен, за да изключи тромбозата в съдовото легло.

За да се определи тромбозата на дълбоките вени, ултразвукът на вените на долните крайници има висока чувствителност и специфичност, която може да бъде скринирана в четири точки: ингвиналната и поплитеалната области от двете страни. Увеличаването на изследваната площ увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гърдите със съдов контраст е силно доказан метод за диагностициране на белодробна емболия. Позволява визуализиране както на големи, така и на малки клони на белодробната артерия.

Ако е невъзможно да се извърши компютърна томография на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), Е възможно да се извърши плоска вентилация-перфузия (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча на много категории пациенти, но днес той остава недостъпен..

Пробирането на дясното сърце и ангиопулмонографията в момента е най-информативният метод. Използвайки го, можете точно да определите както факта на емболията, така и степента на лезията. [6]

За съжаление, не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови методи по време на първоначалното лечение на пациента - ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на вените на долните крайници - ви позволява да насочите пациента към MSCT (многосредова спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна тромбоемболия

Основната цел на лечението на белодробна емболия е запазване живота на пациента и предотвратяване на образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място, за това е необходимо да се спре процесът на тромбоза в белодробната артерия, който, както бе споменато по-горе, не възниква едновременно, но в рамките на няколко часа или дни.

При масивна тромбоза е показано възстановяване на проходимостта на запушени артерии - тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За определяне на стратегията на лечение се използват скали за определяне на риска от смърт в ранния период на PESI, sPESI. Те ви позволяват да разграничите групи пациенти, на които е показана амбулаторна помощ или е необходима хоспитализация с прилагането на MSCT, спешна тромботична терапия, хирургическа тромбектомия или перкутанна интраваскуларна интервенция.

тромбоемболизъм

Тромбоемболизмът е внезапно запушване на багажника или клоните на белодробната артерия чрез тромб, образуван в дясното предсърдие или камера на сърцето, венозния канал на големия кръг на кръвообращението и донесен с кръвен поток. Заболяването блокира кръвоснабдяването на белодробната тъкан, в резултат на което пациентът може да умре.

Според статистиката 0,1% от световното население умира от белодробна емболия всеки ден. В 90% от тези случаи пациентът не е бил своевременно диагностициран правилно, тоест не е проведено адекватно лечение.

По критерия за локализация на патологичния процес се случва белодробна тромбоемболия:

  • масивен (тромб е разположен в основните клони или главния ствол на белодробната артерия);
  • малки клони на белодробната артерия;
  • лобарни или сегментарни клони на белодробната артерия.

Според критерия на обема на инвалидизирания артериален кръвен поток се разграничават четири форми на белодробна тромбоемболия:

  • фатален (обемът на прекъснатия кръвен поток - повече от 75%);
  • масивна (повече от 50% от общия кръвен поток е деактивиран) - спада кръвното налягане, пациентът губи съзнание, развива се кардиогенен шок, диагностицира се десностранна камерна недостатъчност;
  • субмасивен (обемът на лезията е 30-50%) - възниква задух, кръвното налягане е нормално, слабостта на дясната камера е слаба;
  • малък (засегнати са до 25% от белодробните съдове) - наблюдава се задух, не се наблюдават отклонения в работата на дясната камера.

Тромбоемболизмът на клоните на белодробната артерия може да се прояви в тежка, умерена и лека форма. Клиничният ход на заболяването може да бъде:

  • Светкавично бързо (тромб незабавно запушва както основните клони, така и основния ствол на белодробната артерия).
  • Остър (продължава 3-5 дни, развива се белодробен инфаркт).
  • Субакутен с тромбоза на средни и големи клонове на белодробната артерия (продължава няколко седмици, усложнен от множествен белодробен инфаркт).
  • Хронична (рецидивира тромбоза на сегментни и лобарни клони на белодробната артерия). Тази група включва постоперативна тромбоемболия..

Причините

Причините за белодробната емболия са:

  • тромбоза на долната генитална вена с притоци;
  • тромбоза на дълбоките вени на подбедрицата, придружена от тромбофлебит;
  • заболявания на сърдечно-съдовата система;
  • генерализиран септичен процес;
  • рак на белите дробове, стомаха, панкреаса;
  • антифосфолипиден синдром.

Симптоми на белодробна тромбоемболия

Симптомите на белодробна емболия зависят от размера и броя на тромбозираните места, скоростта на развитие на патологичния процес, наличието на съпътстващи заболявания. Клиничните прояви на заболяването не са специфични - те често се наблюдават при други белодробни заболявания.

Тромбоемболизмът в класическата версия на курса се характеризира със синдромите:

  • Белодробна плеврална:
    - бронхоспастичен синдром с умерена тежест, придружен от глухи хрипове;
    - недостиг на въздух поради остра дихателна недостатъчност;
    - белодробен инфаркт.
  • Сърдечно-съдови:
    - остра коронарна недостатъчност,
    - остра сърдечна недостатъчност,
    - остра цереброваскуларна недостатъчност,
    - остро белодробно сърце.
  • Коремен синдром (болка в черния дроб).
  • Треска (причинена от възпалителни процеси в плеврата и белите дробове).
  • Имунологичен синдром (плеврит, пулмонит, уртикарен кожен обрив).

Ако установите, че имате подобни симптоми, незабавно се консултирайте с лекар. По-лесно е да предотвратите заболяването, отколкото да се справите с последиците..

Най-добрите лекари за лечение на тромбоемболия

Диагностика

Диагностиката на тромбоемболизма на малки клонове на белодробната артерия е насочена към установяване на местоположението на кръвни съсиреци в съдовете на белия дроб, оценка на тежестта на хемодинамичните нарушения, установяване причината за заболяването. Всички манипулации се извършват в специално оборудвани помещения на съдовите отдели.

Ако се подозира белодробна тромбоемболия, пациентът се предписва:

  • ЕКГ в динамика;
  • рентгенография на белите дробове;
  • OAC, биохимия, анализ на урината, коагулация, изследване на газовия състав на кръвта, изследване на D-димер в плазмата;
  • ECC;
  • белодробна сцинтиграфия;
  • Ултразвук на вените на долните крайници;
  • ангиопулмонография (ви позволява да определите местоположението на кръвни съсиреци и техния размер);
  • контрастна флебография (за идентифициране на източника на патология).

Лечение на белодробна тромбоемболия

Пациентите с белодробна емболия са настанени в интензивно лечение. Те получават спешна медицинска помощ. По-нататъшното лечение е насочено към възстановяване на белодробната циркулация и предотвратяване на рецидив..

Пациентът трябва да се съобрази с почивката на леглото. За поддържане на кислорода, кислородът се вдишва денонощно. Масивна инфузионна терапия също се провежда за поддържане на нормалното кръвно налягане и понижаване на вискозитета на кръвта..

В началния етап от развитието на болестта е показана тромболитична терапия, която ви позволява бързо да разтворите тромба и да възстановите притока на кръв в белодробната артерия. За да се предотврати рецидив, се провежда терапия с хепарин. Пневмонията при инфаркт изисква използването на антибактериални лекарства.

При тежка степен на венозна тромбоемболия и ниска тромболиза съдовите хирурзи отстраняват тромба хирургично - извършва се тромбоемболектомия. Алтернатива е катетърната фрагментация на тромбоемболизма..

Честите рецидиви изискват специален филтър в белодробната артерия и долната вена.

опасност

Остра форма на белодробна емболия може да причини спиране на сърцето. Ако се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага. Въпреки това, при липса на компетентно лечение, вторичните хемодинамични смущения много бързо започват да напредват..

Ако пациентът има сърдечно-съдови заболявания, компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система са намалени. Това значително влошава прогнозата..

Рискова група

Рисковите фактори за развитие на белодробна тромбоемболия включват:

  • неподвижност (пареза на краката, почивка в леглото, чести пътувания / полети);
  • дихателна и съдова недостатъчност;
  • приемане на диуретици (води до дехидратация и повишен вискозитет на кръвта);
  • рак;
  • продължителна употреба на контрацептиви, хормонозаместителна терапия;
  • разширени вени;
  • нарушения на хемостазата, метаболизма;
  • интраваскуларни инвазивни процедури и операции;
  • химиотерапия;
  • фрактури на големи кости, наранявания на гръбначния мозък;
  • високо кръвно налягане;
  • инсулт, инфаркт;
  • раждане, следродилния период, бременност;
  • възраст в напреднала възраст;
  • пушене.

Предотвратяване

Първичната профилактика на тромбоемболизма включва:

  • медицинска гимнастика;
  • приемане на антикоагуланти;
  • хирургично отстраняване на кръвни съсиреци на долните крайници;
  • еластична превръзка за крака;
  • отказ от тютюнопушене, пиене на алкохол.

Вторичната профилактика на белодробната емболия включва:

  • непрекъсната употреба на директни или косвени коагуланти,
  • инсталиране на cava филтър (специален капан за кръвни съсиреци).

Тази статия е публикувана само за образователни цели и не е научен материал или професионален медицински съвет..