Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници: причини, симптоми и лечение

Васкулит

Тромбофлебитът е възпалително заболяване на съдовете на венозната система, което възниква поради образуването на кръвен съсирек (кръвен съсирек) в лумена на вена. В началния етап, когато възпалителните промени не са ясно изразени, заболяването се нарича флеботромбоза (венозна тромбоза без възпаление).

Тромбофлебитът може да се развие както в дълбоки, така и в повърхностни вени. По-често - в повърхностните вени на крайниците. Тази форма на заболяването се нарича повърхностен тромбофлебит..

Всяка травма на съда може да доведе до развитието на това заболяване. Тъй като вените нямат собствени мускулни структури, кръвните съсиреци, които се образуват в тях, не се отделят и продължават да се развиват в повърхностните съдове, причинявайки продължително нарушение на кръвообращението в отделна част на крайника.

При тромбоза на дълбоки вени, която се крие в дебелината на мускулната тъкан, с спадане на налягането кръвните съсиреци могат да се откъснат от съдовата стена и да запушат малки съдове в други части на тялото (мозък, бели дробове, сърце). В този случай тромбозата става причина за сериозно усложнение - емболия, която може да причини смъртта на пациента.

Интересни случаи

Бившият президент на САЩ Ричард Никсън и бившият вицепрезидент Дан Куейл са болни от тромбофлебит;
По време на снимките на Mind and Feelings (1995) актрисата Кейт Уинслет, която изигра ролята на Мариана Дашвуд, страдаше от тромбофлебит;
Марио Ланза страдаше от тромбофлебит, а причината за смъртта му беше белодробна емболия (запушване на белодробните съдове с тромб, отделен от съдовата стена на крака);

Въздействие върху националната култура

В един от епизодите на Симпсън, когато Барт получава двойка, училищната сестра подозира, че има флебит;
Героят на Питър Бойл в ситкома "Всеки обича Реймънд" страда от тромбофлебит. Или се преструва, че страда, за да избегне изпълнението на определени семейни задължения;
В анимационния сериал „Кралят на хълма“, когато господин Стрикланд присъства на изследванията на Библията в басейна с Луана, Ханк каза, че „това е добре за неговия тромбофлебит“;
В епизода "Млади и смели" от поредицата "Болница M.A.S.H." Полковник Потър страда от обостряне на тромбофлебит, причинено от собствения му отказ да признае наличието на болестта;
В анимационния сериал Футурама главата на Ричард Никсън се отдаде на спомени за неговото „Славно републиканско тяло, просмукано с флебит“.

Причини за тромбофлебит

Причината за тромбофлебит на повърхностни вени е увреждане на съдовата стена. Това се дължи на неправилно поставяне на катетър или игла за интравенозна инфузия. Тромбофлебитът на долните крайници обикновено се развива поради разширени вени.

Сред причините за тромбофлебитите на дълбоките вени са:

Неактивен начин на живот. При продължително отсъствие на адекватни физически натоварвания, тромбът нараства до много голям размер и причинява сериозни нарушения на кръвообращението в засегнатия съд;
Увреждане на стената на вената поради дразнене на катетър или игла, травма, инфекция, дразнещи химикали, влизащи в лумена на съда.
Вродени или придобити нарушения в коагулацията на кръвта.

Рисковите фактори за развитието на болестта включват:

Дълго принудително положение с ограничена подвижност на крайниците (дълго пътуване, полети на дълги разстояния, постоянен престой в леглото поради болест или след операция);
Затлъстяването;
Тютюнопушене, особено в същото време с хормонална заместителна терапия или приемане на хормонални контрацептиви (използването на орални контрацептиви от ново поколение значително намалява риска от тромбоза);
Бременност. Увеличена матка може да изтласка големи вени в таза, увеличавайки риска от тромбоза;
Онкологични заболявания, хематологични заболявания;
Алкохолизмът;
Травми на крайниците.

Според проучване от 2004 г. жените, които получават комбинирано хормонално лечение (естроген и прогестин) в периода след менопаузата, имат два пъти по-висок риск от развитие на венозна тромбоза в сравнение с контролна група жени, които не приемат хормонални лекарства.

Симптоми на тромбофлебит

Повърхностният тромбофлебит се развива постепенно и започва с леко зачервяване и стягане на кожната зона в засегнатата вена. С напредването на възпалението зоната на зачервяване се разширява допълнително по протежение на вената. Обикновено се определя като тънък, плътен и болезнен шнур, повтарящ контурите на съда. Възпалението може да се развие под формата на паяжина, включващо по-малки вени, простиращи се от засегнатия съд в патологичния процес.

Симптомите, които характеризират тромбофлебита, дори в тежки случаи, могат да се проявят неизразимо и да са локални по своя характер. В областта на възпалението кожата става плътна, гореща и болезнена.

Често се развива тромбофлебит на долните крайници, симптомите на които включват появата на тежка хиперемия и разпределението на венозен модел в областта на възпалението. Понякога кръвен съсирек може да доведе до нарушено кръвообращение в крайника, което да доведе до неговото посиняване.

Кожата над вената набъбва, пациентът чувства постоянен сърбеж по кожата, болката става пулсираща, пареща. При бърза промяна в позицията на краката симптомите могат да се влошат. Например сутрин при спускане на краката от леглото. Пациентите също могат да се оплакват от болка при ходене..

Треската постепенно се увеличава. Обикновено телесната температура не надвишава 37,5 - 38 градуса по Целзий. При пациенти след раждането развитието на треска в рамките на 4 до 10 дни след раждането може да показва наличието на тромбофлебит.

Когато се прикачи инфекция, треската се усилва, появяват се силни усещания за болка, може да се образува абсцес под кожата, който се разраства с отделянето на гноен секрет.

Тромбофлебит на дълбоки вени

Симптомите на тромбофлебит на дълбоки вени включват:

Зачервяване (понякога - синьо или бланширане);
Местно повишаване на температурата;
едем
Болка в засегнатия крайник.

Симптомите на тромбофлебит на краката с тромбоза на дълбоки вени се характеризират с по-изразен оток на засегнатия крайник, отколкото с повърхностна лезия. При преглед разликата между здравата и болната страна е много ясно видима. Освен това пациентите изпитват мускулна скованост (напрежение) в засегнатия крайник..

Лечение на тромбофлебит

Когато възникне заболяване като тромбофлебит, симптомите и лечението са тясно свързани, тъй като принципите за лечение на тромбофлебит на повърхностни и дълбоки вени са значително различни.

По правило на пациенти с диагноза тромбофлебит на долните крайници се предписва минимално количество. Понякога тя преминава сама, без никакво лечение. Пациентът може да контролира това състояние независимо у дома..

Ако пациентът е развил остър тромбофлебит на долните крайници, лечението се свежда до прием на противовъзпалителни лекарства и поддържане на засегнатия крайник в повишено положение. Позволени са мехлеми за подобряване на притока на кръв, облекчаване на отока и повишаване на съдовия тонус.

Препоръчва се топъл компрес.
Както и приемането на нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен) за постигане на аналгетичен и антикоагулационен (антикоагулант) ефект.
Позволено е да се използват локални лекарствени форми (мехлеми, гелове), съдържащи нестероидни противовъзпалителни средства: фастум гел, vltaren емулгел, диклофенак или ортофен мазила и др. (Вижте НСПВС като болки от мехлеми).
Ефективността на носенето на специални еластични чорапи и превръзки е доказана (вижте компресионно бельо за разширени вени).

Еластичната превръзка и носенето на чорапи са показани за пациенти с диагноза тромбофлебит на вените на долните крайници, лечението на които може да бъде неефективно или да има странични ефекти при липса на достатъчно венозен тонус. Чорапите оказват достатъчно натиск върху вените, за да не се разширят и разкъсат.

В зависимост от височината на лезията се използват чорапи с различни размери (до коляното, до горната третина на бедрото). Употребата им ограничава подуването и намалява риска от тромбоза на дълбоките вени, както и вероятността от тромбоемболия. Кръвният съсирек се разтваря в рамките на няколко дни или седмици, след което симптомите изчезват.

Употребата на антибиотици е показана само когато инфекцията е прикрепена. В противен случай назначаването на антибиотична терапия ще бъде неоправдано и няма да доведе до подобрение.
Лечението на тромбофлебит включва специални мехлеми и локални препарати с хепарин (хепатромбин, лиотон).

Хепаринът в техния състав може да замени дневната доза за инжектиране, което избягва парентералното приложение на лекарства, замествайки ги с местни лекарства. Въпреки че концентрацията на хепарин в лекарството Хепатромбин е по-ниска, отколкото в Лиотон, неговата ефективност е малко по-висока поради допълнителни съставки, осигуряващи комплексен антитромботичен и противовъзпалителен ефект.

Лечението на тромбофлебит на дълбоки вени е по-сложен процес, изискващ антикоагулантна терапия, както и поддържане на крайника в повишено положение.

Основната цел на лечението в този случай е предотвратяване на белодробна емболия. По време на лечението пациентът е хоспитализиран в специализирано отделение.

Проучванията показват, че употребата на хепарин, а след това с ниска доза варфарин (индиректен антикоагулант) може да предотврати тромбоемболични усложнения при пациенти с тромбофлебит. Назначаването на нов антикоагулант, Ximelagatran, допълнително намали честотата на тромбозата на дълбоките вени и тромбоемболизма. Ефектът от тези лекарства се развива в рамките на няколко дни.

В някои случаи, заедно с антикоагуланти, лечението на дълбок тромбофлебит включва назначаването на тромболитични лекарства, които причиняват резорбция на тромба. Употребата им може значително да намали времето за лечение, но увеличава риска от кръвен съсирек и емболия. За тази цел на пациентите се предписва еноксапарин (Lovenox), бързодействащ медикамент за резорбция на тромби, прилаган парентерално (подкожно, интравенозно).

Като се има предвид забавеният терапевтичен ефект на антикоагуланти, тромболитиците играят ролята на "мост" от началото на лечението и развитието на терапевтичния ефект на основните лекарства.

За да се определи ефективността на лечението с варфарин, както и с цел коригиране на приложената доза от лекарството, се използва INR индикатор, който се определя по време на коагуологичен кръвен тест. Той отразява състоянието на системата за коагулация на кръвта на пациента. Анализът се повтаря ежедневно през целия период на лечение..

Допълнителни лекарства, ефективни за тромбофлебит, са ангиопротектори (венорутон, троксевазин) и венотоници (флебодия, детралекс).

Те предотвратяват по-нататъшното прогресиране на увреждането на стените на кръвоносните съдове, осигуряват директно лечение на вените с тромбофлебит и имат противовъзпалителни свойства. Използването на таблетни форми се препоръчва, тъй като мехлемите имат дразнещ ефект.

хирургия

При липса на ефекта от терапията и прогресията на възпалението, на пациентите се предписват хирургични методи за лечение на тромбофлебит, тъй като продължителната увеличена тромбоза в засегнатата вена значително увеличава риска от емболия и, като следствие, смъртта на пациента.

Ретроспективен анализ показа, че около ¼ случаи на тромбофлебит на дълбоки вени с неадекватна терапия са довели до тромбоемболия.

С развитието на повърхностна флеботромбоза в слабините, при сливането на повърхностни и дълбоки вени, вероятността от емболия се увеличава. В този случай кръвните съсиреци, образуващи се в повърхностните вени, могат да проникнат в по-големите дълбоки вени, където впоследствие те се разпадат. Лечението се състои в отстраняване или лигиране на засегнатите вени за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. След операция за лигиране на вени, която се извършва под локална анестезия, пациентът може да бъде изписан незабавно и да се върне към нормалния живот в същия ден, без да ограничава физическата активност.

В допълнение, съвременното техническо оборудване ви позволява точно да определите мястото на развитие на тромба и да проведете нежна операция за отстраняването му, без да отстранявате целия съд. След като състоянието се подобри, е възможно допълнителна хирургична интервенция за отстраняване на варикозни възли, които могат да причинят повторно развитие на заболяването.

Лечение на тромбофлебит народни средства

Лечението на тромбофлебит с народни средства включва използването на отвари и инфузии на растения, които имат противовъзпалителни свойства. Те включват:

Инфузия на коприва по 1/3 чаша вътре три пъти на ден;
Златните мустаци оставят локално;
Чай от лешникови листа;
Мед под формата на компрес върху засегнатите вени;
Зеленият лист локално, след смачкване или натрошаване, за да се изолира сокът. Намажете с растително масло преди нанасяне;
Тинктура върху брезови пъпки локално;
Смес от горчив пелин от каша с кисело мляко локално под формата на компрес.

Не забравяйте, че заболяване като тромбофлебит, алтернативното лечение не осигурява пълно излекуване на болестта, а води само до временно подобрение поради премахването на симптомите. Консултирайте се със специалист, за да предотвратите развитието на тромбофлебит..

Предотвратяване

Основният метод за предотвратяване на тромбофлебит е активен начин на живот. Препоръчва се ежедневна физическа активност (ходене, плуване, джогинг, курсове по танци и други спортове). За да се предотврати заболяването, се препоръчва:

Избягвайте продължително да сте в едно и също легнало или седнало положение;
Избягвайте продължително хоризонтално положение. Ако няма начин да станете от леглото (нараняване, болест), е необходимо да носите еластични чорапи;
По време на дълги пътувания и полети не забравяйте да станете, да се разхождате из кабината на автобус или самолет. Ако пътувате с кола, спрете на всеки 100 до 150 км и направете загряване;
Избягвайте дехидратацията. Пийте повече течности;
В медицинските заведения мярка за предотвратяване на тромбофлебит е периодичната смяна на венозни катетри.

прогноза

Повърхностната венозна тромбоза рядко прогресира до тежки форми и обикновено не води до опасни усложнения, въпреки че има случаи на тромбоемболия на малки съдове, които не водят до смърт на пациента.

Тромбозата на дълбоките вени има повишен риск от развитие на тромбоемболия на белодробните артерии, както и артерии на други жизненоважни органи. Това е сериозно усложнение, което много често води до смърт..

Посттромбофлебитният синдром може да бъде резултат от тромбоза на дълбоки вени - увреждане на съдовата стена с развитието на хроничен оток на крайника, придружен от силна болка.

Какво е дълбок тромбофлебит: лечение, профилактика

Развитието на дълбок тромбофлебит при възрастни

Тромбофлебитът на дълбоките вени е съдово заболяване, характеризиращо се с възпаление на съдовата стена с едновременното образуване на тромб в нея. Здравият човек също образува кръвни съсиреци, но те бързо се разтварят без никакви последствия. Коагулацията на кръвта е естествен процес, който е защитна реакция на тялото..

С тромбозата се нарушава и в лумена на вените се образуват тромби, което в бъдеще ще доведе до нарушение на движението на кръвта. Първоначално се развива тромбоза, а след това самият съд се възпалява. Тази патология често изисква хирургическа намеса. За разлика от повърхностния тромбофлебит, в тази ситуация местните лекарства под формата на мехлеми и гелове са неефективни поради по-дълбокото разположение на съдовете.

Почти всеки човек има риск от образуване на кръвни съсиреци. В Русия се откриват около 240 хиляди нови пациенти всяка година..

Това заболяване се диагностицира по-често при жени. Причините са хормоналните състояния, носенето на обувки на висок ток, бременността и честите крака. С възрастта рискът от развитие на болестта значително нараства.

Причини за развитие

Тромбофлебитът на дълбоките вени се причинява както от външни, така и от вътрешни фактори. Най-често са засегнати съдовете на подбедрицата. Кръвното състояние на вените се поддържа поради коагулацията и антикоагулационните системи. Последното включва първични и вторични антикоагуланти, система за фибринолиза и антитромбин. С намаляване на активността му и развитието на агрегация на тромбоцитите се образуват съсиреци (кръвни съсиреци).

Различават се следните причини за тромбофлебит:

намален приток на кръв;
кръвен рефлукс (регургитация) поради дисфункция на клапана;
phlebeurysm;
стойте в едно положение (стоене, седене или лежане) няколко часа;
носенето на обувки на висок ток;
аномалии в развитието на кръвоносните съдове (клапанна недостатъчност, недоразвитие на мускулатурата и еластичната мембрана);
онкологични заболявания (рак на белия дроб, стомашно-чревния тракт);
нарушение на яйчниците и тестисите;
неконтролирана употреба на орални контрацептиви;
хормонален дисбаланс;
усложнения на операциите;
неврологични заболявания, придружени от парализа;
сепсис;
абсцеси;
посттромбофлебитна болест;
заболявания на кръвта, при които кръвта се коагулира активно;
фрактури на костите на крака, бедрото и стъпалата;
периода на бременност и следродилния период;
аборт.

При продължителна катетеризация на вените могат да се появят признаци на тромбофлебит на дълбоки вени. Това често се наблюдава при хора с тежки соматични заболявания. При 1 от 10 пациенти с повърхностен тромбофлебит се засягат дълбоки вени. Причината може да е неспазване на инструкциите на лекуващия лекар. Тромбофлебитът на дълбоките вени често се развива с разширени вени.

Кръвта в съдовете застоява, което води до образуването на кръвни съсиреци. Това заболяване се развива с удебеляване на кръвта. Това е възможно на фона на изгарящо заболяване, когато обемът на плазмата намалява; тежка дехидратация с дизентерия, холера и салмонелоза, неправилен режим на пиене.

Колкото по-бързо се движи кръвта, толкова по-малка е вероятността да се развие тромбофлебит. При физическо бездействие се появява постоянен престой пред телевизионен или компютърен монитор, продължително шофиране, полети и пътувания, застой на венозна кръв. Това е рисков фактор за кръвни съсиреци. Тази патология е честа последица от коремни операции..

Механизъм за развитие

Тромбофлебитът се развива постепенно. Първоначално кръвта се сгъстява. Следните патологични процеси играят роля за развитието на това заболяване:

намаляване на обема на плазмата;
намаляване на скоростта на движение на венозна кръв;
механично увреждане на кръвоносните съдове;
неизправни клапи;
активиране на системата за коагулация;
възпаление на съдовата стена.

Увреждането на вътрешната стена на вената (ендотел) е възможно от микроорганизми, алергени и други вещества. Тромбопластинът и тромбинът се вливат в кръвообращението. Тези съединения допринасят за сцеплението на тромбоцитите и прикрепването им към стената на вената. Фибриногенът се образува от фибриноген. Така възниква кръвен съсирек.

С продължителното му присъствие в лумена на вената се развива възпалителна реакция. Най-често във вените на крайниците се образуват бели и смесени кръвни съсиреци. Те са плътно прикрепени към венозната стена, но могат да излязат рано..

Клинични проявления

Следните вени на краката са най-често засегнати:

предна тибиална;
метатарзална;
задна тибиална;
подколенен;
бедрен.

Дълбокият тромбофлебит се различава от повърхностния тромбофлебит при по-изразен едематозен синдром. При това заболяване симптомите могат да бъдат леки. Такива пациенти не търсят лекарска помощ дълго време. Следните симптоми са характерни за тромбофлебит с дълбоки вени:

тежест в долните крайници;
болка;
подуване
треска;
втрисане;
парестезии;
изтръпване на крайника;
бледност или цианоза на крака;
уголемяване на крайниците.

Болката е най-честото оплакване, когато видите лекар. Тя е тъпа, спукана, понякога изгаряща. Болката може да се усети в долната част на крака или бедрото. Среща се главно от вътрешната страна на крака. Наблюдава се увеличаване на болката по време на ходене и движения. Някои пациенти с тромбофлебит с дълбоки вени имат червени ивици на краката.

Признак за заболяването е усещане за тежест в мускулите на прасеца.

При палпация често се открива болезненост. Крайникът може да стане лъскав. Симптомите са по-изразени при остро възпаление: телесната температура се повишава и цялостното здраве се влошава. Острият тромбофлебит става хроничен.

Има обективни симптоми, чрез които лекарят може да постави предварителна диагноза. За тази цел се извършват няколко функционални теста. При тромбофлебит с дълбоки вени често се открива положителен симптом на Lowenberg. Пациентът е поканен да легне на дивана, след което лекарят поставя маншета от тонометъра точно над коляното.

При здрав човек инжектирането на въздух и генерирането на налягане не причиняват дискомфорт. Пациентът има болка в засегнатия крайник. Наличието на възпалителен процес е показано със симптом на Хоманс. Положително е, ако болката се появи по време на въртене на стъпалото в положение на легнало положение със свити крака..

Тестът за поход е много информативен. Крайникът на пациента се превързва от стъпалото към ингвиналната област, след което трябва да ходите малко. Тогава превръзката се отстранява. Появата на болка и нарушено кръвоснабдяване на крайниците показва тромбофлебит.

Скрининг за съмнение за тромбофлебит

Пациентите трябва да се лекуват след инструментални и лабораторни изследвания. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от преглед на пациента, изследване, функционални тестове, доплерография и контрастна рентгенография на съдовете на краката. Физикалният преглед може да разкрие следните промени:

подуване на подкожните вени;
цианоза на кожата;
възпаление;
местно повишаване на температурата;
подуване.

Признаци на тромбофлебит на дълбоки вени се определят с помощта на доплерова ултрасонография. Това е цялостно проучване, което ви позволява да оцените състоянието на самите вени и движението на кръвта. Доплерографията разкрива следните промени:

стесняване на отделни секции на съда;
наличието на кръвен съсирек;
признаци на разширени вени (при наличие на разширени вени);
регургитация на венозна кръв.

Необходима е коагулация на кръвта.

Традиционно лечение

Лечението на тромбофлебит на дълбоки вени на крака или бедрото в повечето случаи е медикаментозно. Използват се следните лекарства:

мехлеми, които включват хепарин;
НСПВС (Диклофенак, Нурофен, Низ, Бутадион, Индометацин);
антикоагуланти (Clexane, Warfarin, Heparin);
ангиопротектори (Troxerutin, Doxy-Hem);
венотоники (Venarus, Detralex).

Често в схемата на лечение на пациенти с тромбофлебит с дълбоки вени се включва хепаринов мехлем. Нанася се върху кожата с тънък слой. Ефективността му при дълбок тромбофлебит е много по-малка, отколкото при повърхностна. За локална анестезия се използват противовъзпалителни мехлеми и гелове от групата на НСПВС. Те намаляват възпалението, като инхибират производството на простагландин..

Тази група включва Индовазин, Низ, Диклофенакол. Системните НСПВС също са широко използвани (Ортофен, Индометацин). Често лекарите предписват на пациентите стрептокиназа. Това е лекарство, което разтваря пресни кръвни съсиреци. Физиотерапията е включена в схемата на лечение на тромбофлебит на дълбоки вени. Ефектът върху съдовете с електрически полета дава добър ефект..

За ускоряване на резорбцията на кръвни съсиреци и премахване на възпалението се извършва лекарствена електрофореза. Режимът на лечение за пациенти включва магнитотерапия и парафинови бани (само при хронична форма на заболяването). При остро възпаление пиявиците помагат. Важно място в лечението е диетата. За укрепване на кръвоносните съдове е полезно да се използват храни, богати на витамини, цинк, мед, селен, желязо и други вещества..

За да предотвратите образуването на нови кръвни съсиреци, трябва да пиете повече течност. В тежки случаи (когато тромбът се издига до бедрото, рискът от отделянето му, признаци на некроза на тъканите), се налага операция. Извършва се тромбектомия. Такова лечение е противопоказано в късния стадий на разширени вени на краката, екзема, еризипела, при бременност, при наличие на сърдечно-съдови заболявания. Операцията не се извършва в напреднала възраст.

Предпазни мерки

Превенцията е най-ефективният начин за поддържане на нормално състояние на кръвоносните съдове. Трябва да се спазват следните правила:

водят активен и движещ се начин на живот;
спазвайте правилата за лична хигиена на краката;
ограничете физическата активност;
лечение на разширени вени в ранните етапи;
приемайте лекарства, които повишават еластичността на вените (Detralex);
да извършва гимнастика за краката;
спазвайте диета;
втвърди;
избягвайте хипотермия;
Не стойте и седите дълго време в едно положение;
откажете да носите обувки на висок ток;
пийте повече течности;
лечение на инфекциозни заболявания;
следете телесното тегло;
изключете фрактури на костите на долните крайници.

Необходимо е да се изключат всички възможни рискови фактори за развитието на тази патология. Жените лица се препоръчват да се движат повече. При наличието на професионални рискови фактори (статично натоварване) е необходимо да правите почивки в работата, по време на които е необходимо да се даде на краката повишено положение. Това подобрява венозния отток и предотвратява образуването на кръвни съсиреци..

Няма специфична профилактика на тромбофлебит. Затлъстяването е рисков фактор, затова се препоръчва да контролирате телесното си тегло. В случай на затлъстяване е необходимо да се упражнявате и да спазвате диета. Състоянието на вените до голяма степен зависи от естеството на диетата. Трябва да използвате само натурални и пресни продукти, тъй като те съдържат повече хранителни вещества (витамини и минерали).

Трябва да наблюдавате здравето си от младостта. През последните години при млади хора все по-често се откриват разширени вени, тромбоза и тромбофлебит. Възпалението и запушването на вените с кръвен съсирек представляват опасност за здравето, следователно, когато се появят първите симптоми на тромбофлебит, трябва да се свържете с клиниката и да бъдете прегледани.

Тромбоза на дълбоките вени - симптоми и лечение

Какво представлява тромбозата на дълбоките вени? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат разгледани в статията на д-р Бредихин Роман Александрович, съдов хирург с опит от 22 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Тромбозата на дълбоките вени (DVT) е патологично състояние, характеризиращо се с образуването на кръвни съсиреци в дълбоки вени. Последните включват големи вени, анатомично разположени под дълбоката фасция.

Това е често срещано заболяване, което най-често засяга вените на долните крайници и таза и може да доведе до белодробна емболия (PE) [1]. Като се има предвид, че DVT и белодробната емболия са тясно свързани помежду си, те често се наричат венозна тромбоемболия (VTE).

Според проучвания, проведени в САЩ, венозният тромбоемболизъм се развива ежегодно при 375 000-425 000 пациенти сред населението на страната, значителен брой случаи на заболяването водят до смърт на пациенти [1]. Тромбозата на дълбоките вени и белодробната емболия годишно се откриват при 1-2 на 1000 души. Има възрастов градиент, който следва правило 10. Според този градиент годишната честота е:

1: 100 000 при деца;
1:10 000 в репродуктивна възраст:
1: 1000 в по-късна средна възраст;
1: 100 на възраст [6].

Рискът от развитие на ДВТ се увеличава с възрастта, а рисковите фактори са: хоспитализация, наличие на активен онкологичен процес, сериозна хирургия и декомпенсирани заболявания [2] [3] [4] [5].

Най-забележимите генетични рискови фактори за венозна тромбоза са недостигът на естествени антикоагуланти, протеин С, протеин S и антитромбин. Придобити рискови фактори могат да бъдат свързани с заболяване или операция. От всички заболявания онкологията е най-силният рисков фактор: ракът увеличава риска от тромбоза над 50 пъти [7]. Високи рискове се наблюдават по време на хирургическа интервенция, по-специално при ортопедична хирургия и неврохирургия. Важна роля в развитието на тромбозата играе повишеното ниво на факторите на коагулация на кръвта. Това е група вещества в кръвната плазма и тромбоцитите, които осигуряват коагулация на кръвта. Най-изразеният ефект се упражнява от високо ниво на фактор VIII (антихемофилен глобулин).

Важно е всеки пациент, който влиза в болницата, да има повишен риск от развитие на тромбоза, независимо от причината за хоспитализацията. Много лекарства увеличават риска от тромбоза, като женски хормони, орални контрацептиви и постменопаузална заместителна терапия. Комбинираните орални контрацептиви, съдържащи естроген и прогестерон, повишават риска от венозна тромбоза 2-4 пъти. Друг рисков фактор е затлъстяването, което почти удвоява вероятността от образуване на кръвни съсиреци [8].

Честотата на първичната тромбоза е по-висока при жените, докато рецидивиращата тромбоза е по-честа при мъжете [9]. Това се отнася до повишен риск от тромбоза на дълбоки вени, но не и белодробна емболия [10].

Симптоми на тромбоза на дълбоките вени

Основният диагностичен критерий за тромбоза на дълбоките вени в повечето случаи е оток на долния крайник, тежестта на който зависи от нивото на увреждане. В случай на илеофеморална тромбоза (образуването на кръвни съсиреци в дълбоките вени на нивото на бедрото и тазовата област) се отбелязва подуване на целия долен крайник до нивото на бедрото, вероятно с едностранно оток на половите органи и синдром на значителна болка.

Крайникът променя цвета си от бял до цианотичен. Намалява се двигателната активност поради силен оток и болка.

DVT обикновено започва с нивото на поплитеалната вена и подбедричните вени. Повечето кръвни съсиреци се образуват в дълбоките вени под трифуркацията (разделяне на артерията на три по-малки клона) на подколенната артерия (дистално DVT) [11]. Симптомите на тромбоемболизъм, като нов или влошаващ се задух, болка в гърдите или постоянна хипотония (ниско кръвно налягане) без алтернативна причина [12], се появяват при приблизително 30–40% от пациентите с ВТЕ [13].

Най-тежката форма на венозна тромбоза, когато не само основният, но и спомагателните пътища на оттока са блокирани, се нарича "синя флегмазия". В този случай крайникът придобива мъртъв син цвят, плътност на дървесината, появява се подуване, движенията и чувствителността на крайника са намалени или липсват. При тази форма, ако не се елиминира венозна обструкция (обструкция), болестта завършва с ампутации или смърт.

Симптоми на тромбоза на долната кава на вената: оток и цианоза (цианоза) на долната половина на тялото, както на долните крайници, гениталиите. Клиниката се изразява с пълно запушване на съответния венен сегмент. В случаи на плаващи (плаващи) или париетални тромби, клиничните симптоми могат да съответстват на увреждане на бедрените или иачните вени..

Патогенеза на тромбозата на дълбоките вени

Германският лекар Рудолф Вирхов описа три фактора, които допринасят за развитието на ВТЕ: застой (значително забавяне на кръвния поток), съдово увреждане и хиперкоагулация (повишена коагулация на кръвта) [14].

В допълнение към постоперативните и свързани с травмата случаи, стазата играе най-голяма роля в развитието на венозна тромбоза [15]. Венозната тромбоза често започва при венозните клапи [16] [17] [18], поради ниския кръвен поток има кръвни съсиреци под формата на малки депозити на фибрин (основният протеин при образуването на тромб). По същия начин, постоперативното или травматичното увреждане на ендотела (увреждане на вътрешния слой на кръвоносен съд) може да предизвика тази фибринова лезия [16] [19].

Антитромботичните протеини, като тромбомодулин и рецепторът за ендотелен протеин С, се синтезират локално върху клапите и са чувствителни към хипоксия (липса на кислород) и възпаление. Поради липса на кислород концентрацията на прокоагуланти, като тъканен фактор върху ендотела и Р-селектин (адхезионна молекула), които повишават коагулацията на кръвта, като по този начин създават условия за развитие на тромбоза, може да се увеличи [20].

Както вече споменахме, повишен риск от образуване на кръвни съсиреци е свързан с високо ниво на коагулационни фактори, а именно фактор VIII, фактор на фон Вилебранд, фактор VII и протромбин. Наблюдава се повишаване на тяхното ниво с намалена ефективност на естествените антикоагуланти (вещества, които намаляват коагулацията на кръвта), докато вероятността от обездвижване (обездвижване) и инфекция става по-висока [20].

Съществува и „хипотеза за множество удари“. Според тази хипотеза венозният застой е основен фактор за развитието на венозна тромбоза, но рядко е единствената причина за образуването на съсиреци [20].

Клиничните наблюдения и експерименти помогнаха да се разбере, че за образуването на значителна венозна тромбоза са необходими поне два от трите компонента на триадата на Вирхов. Животинските модели показват, че промените във венозния кръвен поток сами по себе си не са достатъчни, за да образуват кръвен съсирек [21]. Множество ретроспективни прегледи на пациенти с венозна тромбоза показват, че повечето пациенти имат няколко рискови фактора [22].

Класификация и етапи на развитие на дълбока венозна тромбоза

Тромбозата на дълбоките вени се среща в две основни венозни системи на човешкото тяло.

В системата на превъзходната кава на вена: подклавиална тромбоза на вените, известна като синдром на Paget - Schrötter, синдром на превъзходна вена кава, синусова тромбоза.
В системата на долната кава на вената: сурална (гастрокнамиева) тромбоза, тромбоза на тибиалната вена, бедрена-поплитеална, илеофеморална тромбоза, синдром на долната вена.

Класификация на тромбозата на дълбоките вени по местоположение:

проксимален (лезия на бедрената, илиачната и долната кава на вената);
дистално (вени на подбедрицата, поплитеална вена).

Според степента на фиксиране на проксималната част на тромба към венозната стена:

емболозен (плаващ тромб);
неемболичен риск (париетални и оклузивни тромби).

Различават се острият, подостър и хроничен стадий на ДВТ [36]. Острият стадий продължава от няколко дни до един месец [37] (обикновено 7-14 дни), след това той става подостър и след 3 месеца започва хроничният стадий [38].

Най-признатата класификация е B.C. Savelyev et al. (1972) [37], който взема предвид клиничните прояви в зависимост от местоположението и степента на тромба.

тромбоза на основните вени на долните крайници - долен сегмент;
тромбоза на външните и общите илиачни вени - средният сегмент;
долна тромбоза на вена кава - превъзходен сегмент.

По етиологичен фактор:

Според клиничния курс:

етап на обезщетение (когато тялото независимо компенсира щетите, причинени от патологията);
стадий на декомпенсация (когато тялото вече не може да се справи с вредите, причинени от болестта).

Въпреки големия брой предложени DVT класификации, в момента няма нито една, която да е универсална и удобна за практическа употреба.

Усложнения на тромбозата на дълбоките вени

Клиничните резултати при пациенти с остра тромбоза и тромбоемболия са много различни [24]. За да се улесни вземането на решения в тази непредсказуема клинична обстановка, няколко специализирани групи и общества разработиха препоръки за диференциране на риска и управление на емболията..

В изявление от 2011 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) определи, че трябва да се диагностицира масивен тромбоемболизъм, ако пациентът има устойчива нестабилна хемодинамика [24]. Пациенти със стабилна хемодинамика, които имат рискови фактори за предстояща нестабилност (дисфункция на дясната камера, повишен натриуретичен пептид на мозъка или некроза на миокарда), са диагностицирани с субмасивен тромбоемболизъм. Пациентите без хемодинамична нестабилност и горните рискови фактори са класифицирани като групи с нисък риск. Ръководството препоръчва терапевтична антикоагулация за всички пациенти със и без противопоказания тромбоемболия.

Използването на тромболитици (лекарства, които разтварят кръвни съсиреци) не е пряко одобрено за нито една от категориите, тъй като много лекарства от тази група унищожават не само фибрина, но и други кръвни вещества, които му придават определени свойства. Използването на тромболитици обаче е предложено за пациенти с масивна форма на тромбоемболия и може да се разглежда за пациенти с субмасивна форма на тромбоемболизъм, за да се спре острото състояние..

Различават се три варианта на белодробна емболия според клиничните прояви. Всяка форма представлява опасност за здравето..

1. Пневмония при сърдечен удар (тромбоемболизмът се разпространява по малките клони на белодробната артерия) - започва да се проявява с остър задух, който се засилва, когато пациентът премине в изправено положение. Други признаци: хемоптиза, тахикардия, периферна гръдна болка (в мястото на белодробната лезия) в резултат на плеврално засягане.

2. Остро белодробно сърце (съответстващо на белодробна емболия на големи клонове на белодробната артерия) - започва с внезапен задух, кардиогенен шок или ниско кръвно налягане, може да се появи ретростернална ангина болка.

3. Немотивиран задух (съответства на повтарящ се тромбоемболизъм на малки клони) - има епизоди на внезапен задух, който бързо преминава, след известно време може да се появи клиниката на хронично белодробно сърце. Такъв ход на заболяването обикновено е характерен за пациенти с анамнеза за хронични сърдечно-белодробни заболявания, а развитието на хронична белодробна сърдечна болест е следствие от натрупването на предишни епизоди на белодробна емболия [23].

Посттромботичният синдром (PTS) е продължителен хроничен резултат от тромбоза на проксималните дълбоки вени, който е хроничен клиничен процес [25] [26]. От 20 до 50% от пациентите с проксимален ДВТ ще страдат от посттромботичен синдром в продължение на две години [27]. Предполага се, че PTS се дължи на непълно възстановяване на проходимостта на съда или увреждане на венозните клапи, което води до рефлукс на клапана (т.е. обратен кръвен поток) [26]. Неговата патофизиология не е напълно ясна, но клинично PTS се проявява под формата на тежест в краката, умора, болка и подуване. Тежък ПТС, открит при 3% от пациентите след ДВТ, се придружава допълнително от венозни язви [27].

Диагностика на дълбока венозна тромбоза

Има клинични симптоми на DVT, открити при изследване на пациент.

Симптом на Хоман - болка в мускулите на прасеца с дорсифлексия на стъпалото.
Симптом на Мойсей - болезненост при компресиране на пищяла в предно-задната посока.
Симптом на Ловенберг - болка в мускулите на прасеца с налягане до 80 мм RT. Изкуство, създадено от маншета на сфигмоманометъра (устройство за измерване на кръвното налягане).

Разпознаването на симптомите е от решаващо значение за ранната диагностика на ДВТ и белодробната емболия. Първо трябва за оценка на риска от тромбоемболия. За това са разработени няколко системи, например скалата на Уелс или Женева. Те са списък с знаци, всеки от които съответства на определен брой точки. Например, според скалата на Уелс, твърдението „Прехвърлена преди това белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза“ съответства на 1,5 точки и пр. Ако стойността на индикатора е по-малка от две точки, вероятността от белодробна емболия се счита за ниска, а ако е повече от шест точки, се счита за висока. При ниска, умерена и висока вероятност от белодробна емболия според скалата на Уелс, честотата на това заболяване е съответно около 6, 23 и 49%.

Женевската скала също така оценява тромбоемболизма по няколко параметъра, включително възраст, сърдечна честота, хемоптиза и др..

Ако клиничната оценка покаже, че рискът от белодробна емболия е нисък, е възможно да се използва допълнителна система за броене: система от критерии за изключване на белодробна емболия (PERC). PERC може бързо да се изчисли без инвазивни тестове. С помощта на тази система е възможно да се определи дали вероятността от белодробна емболия е толкова ниска, че не е необходимо допълнително изследване. Ако PERC изключва тромбоемболизъм, вероятността от нейното развитие е много ниска..

Положителен резултат съгласно PERC критериите се придружава от анализ на D-димера (маркер на тромбозата). Нормалният D-димер прави тромбоемболизма много малко вероятно, въпреки високата вероятност от предварително тестване..

При умерен риск от тромбоемболия трябва да се използва високочувствителен D-димер и в случай на отклонение от нормата лекарят трябва да проведе CT ангиография.

Високият риск от тромбоемболизъм трябва незабавно да бъде потвърден с КТ ангиография, заобикаляйки всички останали тестове. Лицата с противопоказания за контраст могат да получат вентилация на перфузирани алвеоли (VQ) вместо КТ ангиография [29].

Критериите на Уелс също са широко използвани за оценка на вероятността от дълбока венозна тромбоза. Критериите на Уелс включват оток на крайниците, локална нежност и диагноза на рак. При пациенти със съмнения за ниски или умерени нива на DVT често се прави D-димер анализ. Нормалният D-димер при пациенти с нисък или среден риск може уверено да изключи DVT. Ако D-димерът е ненормален при всяко ниво на риск, е показана дуплексна ултрасонография. На всички високорискови пациенти е показано диагностично ултразвуково сканиране (ултразвук) в допълнение към D-димерния анализ. Положителният ултразвук за DVT предполага активно лечение, докато отрицателния ултразвук при високорисков пациент изисква втори ултразвук в рамките на седем дни [29].

Лечение на дълбока венозна тромбоза

Ролята на кава филтри („капани“ за кръвни съсиреци) в долната кава на вената (IVC) за контролиране на венозна тромбоза е противоречива. Поставянето на филтър, съгласно националните указания, е възможно през първите четири седмици, само ако има противопоказания за антикоагулантна терапия, включително активно кървене или скорошна голяма операция [29].

Антикоагулантната терапия продължава да бъде основата за лечението на IVC тромбоза. Провежда се с цел да се предотврати по-нататъшното образуване и растеж на съсирек и да се улеснят естествените механизми на лизис (разтваряне) на съсирек. Множествената допълнителна терапия в острия процес може да бъде ефективна в правилната клинична обстановка, включително системна фибринолитична терапия, катетер-насочена тромболиза, фармакомеханична тромбектомия, аспирационна тромбектомия, хирургична тромбектомия и стентиране.

Системната тромболитична терапия показа значителни краткосрочни ползи в сравнение с антикоагулантната терапия, включително пълна лиза на кръвния съсирек с 45% в сравнение с 5% и частична лиза с 65% в сравнение с 20%, както и значително намаляване на честотата на посттромботичния синдром. За съжаление, тези предимства са свързани с висок риск от силно кървене, включително вътречерепно кръвоизлив (14% при тромболитична терапия срещу 4% с хепарин) [30] [31] [32] [33]. Алтернативните методи за отстраняване на тромби все повече улавят тези резултати, като същевременно намаляват риска от кървене. Алтернатива на системното приложение на тромболитик е използването на насочена с катетър тромболитична терапия (катетър се вкарва през пункция във вена до мястото на тромбоза и в съсирека се въвежда разтварящо лекарство тромби). Механичната тромболиза (MT) и фармакомеханичната тромболиза (FMT) също се използват за лечение на илеофеморална (в дълбоки вени в областта на бедрото и таза) дълбока венозна тромбоза.

DVT изисква динамичен ултразвук за оценка на продължаващата антикоагулантна терапия с оценка на двата крайника, за да се изключи едновременната (комбинирана) тромбоза.

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата за вече откритите DVT и белодробната емболия зависи от тежестта на процеса и общото състояние на организма. Илеофеморалната тромбоза води до развитие на посттромботично заболяване, придружено от развитие на хроничен оток на крайниците и хиперпигментация. Въпреки това, с ранно откриване на тромбоза и адекватна терапия, клиничните симптоми могат да бъдат минимални..

Прогнозата на белодробната емболия директно зависи от нейната тежест. Прогнозата за масивна белодробна емболия е неблагоприятна и се определя от реаниматора, в други случаи сравнително благоприятна.

Правилното използване на DVT профилактика при болнични пациенти е важно за намаляване на риска от посттромботични усложнения, както и от фатална и не фатална белодробна емболия..

Методите за превенция на ДВТ включват общи мерки:

употребата на аспирин (мястото на аспирин в превенцията на ДВТ остава спорно);
механична профилактика, използваща постепенно (с неравномерно налягане) компресиране и прекъсващо пневматично компресиране.

Градусираните компресионни чорапи са ефективни за намаляване на DVT при пациенти с общ и хирургичен профил, независимо от това дали се използват самостоятелно или в допълнение към други DVT профилактика. Механичната профилактика трябва да се използва с повишено внимание, ако пациентът има периферна артериална недостатъчност (поради противопоказания) [35].

За пациенти с нисък риск от ДВТ, движението е по-важно и механичната профилактика може да осигури допълнителна защита. Пациентите с по-висок риск от DVT трябва да бъдат съветвани да препоръчват антикоагулация на базата на препоръки с антагонисти на LMWH (нискомолекулен хепарин), UFH (нефракциониран хепарин) или витамин К, освен ако няма ясни индикации. Fondaparinux е по-ново лекарство, което може да предостави допълнителни опции за превенция..