Операция на каротидна артерия

Хирургията на каротидната артерия при атеросклероза се предписва за тези пациенти, които имат стесняване на кръвоносните съдове, осигурявайки непрекъснато кръвоснабдяване на мозъка. Каротидната артерия се счита за най-важният и най-голям съд, който се характеризира с повишена чувствителност към хипоксия (кислороден глад).

Дори леко и краткосрочно стесняване на лумена на артериите може да доведе до кислороден глад, а в някои случаи и до смърт. Помислете как точно се извършва операцията върху каротидните артерии, за да се елиминират атеросклеротичните усложнения.

Показания и противопоказания за операция

Основната причина за операцията е не толкова атеросклерозата, колкото последствията, които причинява - стеноза на каротидната артерия. Тази патология причинява една трета от всички инсулти, причинява исхемична некроза, а мозъчният инфаркт се появява в 50% от случаите в рамките на 12 месеца при пациенти, чиито вътрешни каротидни артерии имат 70% затворен лумен. Съответно в много случаи е необходима спешна хирургическа намеса..

Операциите за атеросклероза на каротидната артерия се извършват в следните случаи:

  1. Стесняване на лумена с 70% или повече, дори при липса на симптоми;
  2. В случай на предишен удар, както и в случай на симптоми на исхемия в комбинация с 50% стесняване на лумена;
  3. Прогресия на хронична исхемична болест или нарушена мозъчна функция;
  4. Наличието на двустранни атеросклеротични лезии;
  5. Припокриване на пролуките на няколко големи съда, включително каротидната артерия.

Въпреки наличието на очевидни индикации, в много случаи хирургическата интервенция на артериите е риск.

В по-голямата си част пациентите са възрастни хора, които освен атеросклероза имат и други патологии и заболявания. Това означава, че е важно не само да се вземат предвид показанията, но и противопоказанията, както и възможните рискове по време на операцията..

В следните случаи премахването на плаки в съдовете на шията чрез операция не се препоръчва:

  • Тежки заболявания, както и остри форми на белодробни, бъбречни и сърдечни заболявания в състояние на декомпенсация;
  • Удар;
  • Кома на пациента, продължително нарушено съзнание;
  • Масивни мозъчни кръвоизливи, причинени от исхемична некроза;
  • Обширна артериална оклузия и последващо неоперабилно увреждане на мозъка.

Съвременната хирургия включва минимално инвазивни процедури - т.е. такива, които осигуряват минимална намеса и малки оперативни зони. Преди операцията е необходимо да се подложат стандартни клинични изследвания, както и специални изследвания - ангиография, ЯМР, дуплексно артериално сканиране.

Разнообразие от операции и техника на изпълнение

Има три вида отстраняване на плака в каротидната артерия:

  • Артериална протеза;
  • Еверсийна ендартеректомия;
  • стентиране.

Изборът на използваната хирургична техника зависи от много фактори, включително техническото оборудване на клиниката, професионализма на лекарите, които имат опит в минимално инвазивната хирургия.

Най-честата техника е ендартеректомия - тя е и най-травматичната, изискваща открита операция.

Около 100 хиляди такива операции се извършват годишно в САЩ, в Руската федерация цифрата е по-ниска, но се увеличава всяка година. Стентирането е по-щадящ тип операция, но изисква много повече професионални хирурзи, така че стентирането е много по-рядко срещано. Протезата се използва в случай на голяма площ от атеросклеротични лезии на каротидната артерия и липсата на алтернативни, по-щадящи методи.

Еверсийна ендартеректомия

Този тип операция е процедура за отстраняване на патологично съдържание (атеросклеротична плака) от лумена на артерията. По правило се провежда под обща анестезия, но напоследък се разпространи и местната упойка със седативи..

Разрезът на кожата се прави на разстояние 2 см зад ухото, продължава надолу към долната челюст и протича успоредно на него. На следващо място, разрезът трябва да пресече стерномастоидния мускул - общата дължина е около 10 см. След това се отделя подкожната тъкан, след което хирургът намира мястото на разклоняване на каротидната артерия, определя местоположението им и след това осигурява достъп до вътрешната каротидна артерия. Лицевата вена по време на манипулации се затяга, нервните стволове се прибират встрани.

Контактът със самата каротидна артерия е минимален, тъй като съществува риск от дефрагментация на атеросклеротичната плака с последваща тромбоза и инсулт.

Следващата стъпка е изрязването на артерията, последвано от поставяне на силиконов шунт, който предотвратява прекомерната загуба на кръв и осигурява непрекъснато кръвоснабдяване на мозъка. След това се извършва директно отстраняване на плаката - отделяне се извършва от страната, която е по-близо до разклоняването на артерията и по-нататък по цялата дължина на плаката.

След отстраняване на плаката съдът се промива с физиологичен разтвор и след това върху него се прави пластир, направен или от изкуствени материали, или от тъканта на самия пациент. Шънтът се отстранява с последните стъпки, целостта на артерията се проверява и след това се извършва възстановяване на повърхностни тъкани, както първоначално е било.

Артериално стентиране

Операцията е диаметрално противоположна на предходната - не се прави разрез, а се извършва пункция (инжекция) под въздействието на обща анестезия (в някои случаи може да се предпише локална).

С помощта на пункция върху вътрешната повърхност на артерията се поставя специален балон, който разширява стеснения лумен. След това се въвежда стентът - специален инструмент, който държи диаметъра на лумена.

Също така, по дължината на артерията могат да се монтират напречни филтри, които са предназначени за филтриране на кръвта - това се прави така, че плаката, която би могла да излезе по време на балониране, да не навлезе в кръвта и да причини удар.

Артериална протеза

Тази техника се използва в случаите, когато пациентът има силно извиване на артериите, а също така по-голямата част от тяхната област има атеросклеротична лезия. С други думи, протезата на артерията се инсталира, когато хирурзите вече знаят, че други методи няма да дадат положителен резултат или ще бъдат прекалено дълги и отнемат много време..

В областта на устата на артерията вътрешната повърхност на багажника е отрязана, което е засегнато от болестта. След това общата система за кръвен поток и останалата част са свързани с помощта на специална протеза, която представлява тръба, изработена от изкуствени материали.

Размерите на тръбата се избират преди операцията, в зависимост от индивидуалните характеристики на тялото на пациента. Интервенционната техника завършва с инсталирането на специален дренаж.

Усложнения на операцията

Усложненията по време на операция на каротидна артерия с атеросклероза са редки. Те зависят от различни фактори - това е общото състояние на пациента, характеристиките на тялото му, както и професионализмът на хирурга. По правило по-голямата част от възможните усложнения (включително емболия, инфаркт или инсулт, увреждане на нервните стволове, инфекция, рецидив на болестта) възникват в резултат на недостатъчен опит на лекар.

Операция на каротидна артерия: когато се налага, опции за това как, усложнения, рехабилитация

© Автор: А. Олеся Валериевна, доктор по медицина, практикуващ, преподавател в медицински университет, специално за VesselInfo.ru (за авторите)

Хирургията на каротидната артерия (СА) е показана главно за пациенти със стесняване на съда и е предназначена да осигури адекватно кръвоснабдяване на мозъка. Каротидните артерии са най-големите и важни съдове, които осигуряват кръв на мозъка, който е много чувствителен към недостиг на кислород. Дори привидно малкото стесняване на тези артерии може да доведе до симптоми на увреждане на нервната тъкан, съществува риск от инсулт и дори смърт на пациента.

Местата на внимателно внимание на съдовите хирурзи са общата каротидна бифуркационна зона и вътрешната каротидна артерия (ICA) - това са областите, които най-често претърпяват структурни промени, поради което те стават обект на хирургично лечение.

структура на каротидната артерия

Инсулт (мозъчен инфаркт) е едно от най-опасните заболявания на съдовата система и мозъка, разпространението на което през последните десетилетия придоби тревожни размери. Основната причина за мозъчния инфаркт е атеросклерозата, която причинява критично стесняване на лумена на артерията. Разбира се, за лечение на патология са разработени терапевтични подходи, но, както показват резултатите от големи проучвания, нито един консервативен метод не може да даде такъв резултат като хирургията.

Нарушенията на кръвния поток в мозъка не преминават незабелязано, често остават тежки последици, които правят пациента инвалид и далеч не винаги е възможно да се възстановят загубените мозъчни функции, дори ако операцията се извършва. Във връзка с това обстоятелство хирургичното лечение за предотвратяване на съдови катастрофи на мозъка е от голямо значение, тоест дори преди нервната система да страда.

Хирургическата профилактика на стеноза на каротидната артерия значително намалява вероятността от остри нарушения на кръвообращението, нормализира доставката на кръв в мозъка, подобрява благосъстоянието на пациентите и след инсулт дава възможност за по-успешна рехабилитация.

Показания и противопоказания за хирургично лечение на патология на каротидната артерия

Хирургията на каротидните артерии се извършва най-често със стеноза - стесняване на лумена на съдовете. Причината за това стесняване може да бъде в атеросклероза, инфлекция на съда, образуване на кръвен съсирек. По-рядка причина за операция е каротидната аневризма.

Показания за операция за стеноза на каротидната артерия са:

  • Стесняване на повече от 70% дори при липса на симптоми на патология.
  • Стесняване на повече от 50% при наличие на симптоми на церебрална исхемия, минали исхемични атаки или инсулт.
  • Стеноза под 50% с инсулт или преходна исхемична атака.
  • Внезапно разстройство на мозъка или прогресиране на хронична исхемия.
  • Двустранна лезия на каротидните артерии.
  • Комбинирана стеноза на гръбначни, субклавиални и каротидни артерии.

Откритите интервенции на артериалните стволове носят определен риск. В допълнение, заслужава да се има предвид, че по-голямата част от пациентите са възрастни хора, страдащи от различни съпътстващи патологии, затова е важно да се подчертаят не само показанията, но и да се определи степента на риск и противопоказания за хирургично лечение. Пречка могат да бъдат такива условия като:

  1. Тежки заболявания на сърцето, белите дробове, бъбреците в стадия на декомпенсация, които правят всяка операция невъзможна;
  2. Тежко нарушено съзнание, кома;
  3. Остър период на инсулт;
  4. Интрацеребрален кръвоизлив на фона на исхемична некроза;
  5. Необратимо увреждане на мозъка с пълно запушване на каротидните артерии.

Днес хирурзите предпочитат минимално инвазивните процедури, така че броят на противопоказанията постепенно намалява и лечението става по-безопасно.

Преди операцията пациентът се кани да премине стандартен списък от прегледи - тестове за кръв и урина, електрокардиография, флуорография, тест за коагулация на кръвта, тестове за ХИВ, хепатит и сифилис. За да се изяснят особеностите на патологията, ултразвуково дуплексно сканиране на артерии, ангиография, евентуално ЯМР, мултиспирална КТ.

Разновидности на интервенциите върху каротидните артерии и техниката за тяхното изпълнение

Основните видове операции на каротидните артерии са:

  1. Каротидна ендартеректомия (с пластир, евърсия).
  2. стентиране.
  3. Протезиране на съдове.

Видът на хирургическата интервенция зависи не само от вида на уврежданията на съдовата стена, възрастта и състоянието на пациента, но и от техническите възможности на клиниката, наличието на опитни хирурзи, които имат сложни минимално инвазивни методи на лечение.

Най-често срещаната днес е каротидна ендартеректомия, тя е и най-радикалната, отворена, изискваща най-забележимия разрез. В САЩ такива операции се извършват повече от 100 хиляди годишно, в Русия - порядък по-малък, но покритието на нуждаещите се от лечение постепенно се увеличава.

Каротидното стентиране има много предимства пред откритата хирургия със същия оперативен риск. Минимално инвазивните и естетически го правят по-привлекателен, но не всички хирурзи имат достатъчен опит в провеждането му, така че не всеки пациент има избор, докато времето за отстраняване на дефект на съдовете е ограничено. В тази връзка алтернативното лечение със стентиране е много по-рядко от ендартеректомия..

Протезирането е показано за онези пациенти, които имат значителна лезия, което не позволява да се освободи от по-нежни методи. При обща атеросклероза, протезата се счита за метод на избор.

Каротидна ендартеректомия

Каротидната ендартеректомия е основната операция за отстраняване на атеросклеротична плака от каротидната артерия, при която патологичното съдържание се отстранява от лумена на артерията и естественият кръвен поток се възстановява. Обикновено се провежда под обща анестезия, но локалната анестезия е възможна при едновременно прилагане на успокоителни.

Каротидната ендартеректомия е показана за атеросклероза, каротиден тромб, които причиняват клинично значими хемодинамични смущения в мозъка, както и асимптоматична атеросклероза, но със значително стесняване на съда.

Разрезът на кожата започва зад ухото, на 2 см назад от ръба на долната челюст, успоредно на него, след това минава по стерноклеидомастоидния мускул и е дълъг около 10 см. След дисекция на кожата и подлежащите фибри, хирургът търси разделянето на общата каротидна артерия, избира двата си клона и прониква във вътрешната.

каротидна ендартеректомия (отстраняване на плака от каротидната артерия)

При извършване на описаните манипулации са необходими големи грижи, нервите са внимателно отклонени встрани, лицевата вена е превързана. Стигайки до вътрешната каротидна артерия, хирургът ще се опита да се свърже с инструментите възможно най-малко, тъй като небрежното боравене със съдовете може да причини увреждане на целостта и фрагментацията на плаката, което е изпълнено със сериозна емболия, тромбоза и удар директно по време на операцията.

Хепарин се въвежда в съдовете, те последователно се прищипват, след това се прави надлъжен разрез на артериалната стена, докато не проникне в лумена. За да се осигури приток на кръв към мозъка през цялата интервенция, в артерията се поставя специален силиконов шунт. Освен това предотвратява притока на кръв в областта на манипулация върху съда.

Следващият етап е директното изрязване на атеросклеротична плака. Започват го по-близо до мястото на разделяне на общата каротидна артерия, след това плаката ексфолира по целия път от общата каротидна артерия до нейния вътрешен клон, за да се получи чиста и непроменена интимност. Ако е необходимо, вътрешната мембрана може да бъде фиксирана към стената на артерията с конец.

Завършете отстраняването на плака чрез промиване на лумена на съда с физиологичен разтвор. Благодарение на измиването се отстраняват мастни фрагменти, които могат да станат източник на емболия. Възстановяването на целостта на съда е възможно с помощта на "пластир", направен от синтетични материали или собствени тъкани на пациента.

След като са направени всички манипулации върху съдовата стена, шунтът се отстранява от лумена му, хирургът проверява стегнатостта на ставите, като последователно отстранява скобите от вътрешната и след това от външната каротидна артерия. Тъканите на шията се зашиват в обратен ред, а в долната част на раната се оставя силиконов дренаж.

Еверсионната ендартеректомия е вид радикално лечение на атеросклероза, показано с фокална промяна във вътрешния клон на каротидната артерия в началния й раздел. След изолиране на артерията тя се отрязва от общия артериален ствол, плаката се отделя, като същевременно обръща съдовата стена отвътре навън. След почистване на ICA се отстраняват плаки от общия и външния клон на артерията, мястото на интервенцията се промива с физиологичен разтвор и се възстановява целостта на тъканите, подобно на случая с класическата ендартеректомия.

Предимството на техниката на еверсия може да се счита за по-малко травматично и по-бързо изпълнение, но ограниченията при използването му са причинени от невъзможността по този начин да се премахнат големи плаки (повече от 2,5 см).

Видео: Каротидна ендартеректомия за атеросклероза

Каротидно стентиране

Стентирането е един от най-модерните методи за лечение на съдова патология с различна локализация. Методът има неоспорими предимства - минимално инвазивна и малка хирургична травма, възможност за локална анестезия, кратък период на рехабилитация, ограничен до няколко дни.

В същото време стентирането не е без недостатъци. Първо, не винаги хирурзите са обучени в тази техника и няма достатъчно данни за проучване на дългосрочни резултати поради новостта на метода. На второ място, след стентиране е трудно да се постигне дълготраен ефект, рано или късно може да се наложи втора интервенция, която ще бъде много по-сложна и травматична, отколкото ако първоначално се проведе класическа ендартеректомия. Рисковете при многократни операции се увеличават многократно. Последното обстоятелство се отнася до изразените стадии на атеросклероза, при които ефективността на стентирането очевидно е под съмнение.

Стентирането се счита за отлична алтернатива на класическата или еверсионната ендартеректомия, при която запушването на каротидната артерия с атеросклеротични маси успешно се елиминира с минимален риск за пациента. Операцията се извършва под контрола на рентгенова ангиография с въвеждането на контрастно вещество в съда.

Достъпът за стентиране е коренно различен от този на горните методи. Това е пункция вместо широк разрез, извършен под местна упойка, който дава шанс за лечение на възрастни хора и със съпътстваща патология, което прави радикалната операция противопоказана.

Операцията върху вътрешната каротидна артерия чрез стентиране започва с балонна ангиопластика, тоест въвеждането на устройство (балон), което разширява лумена на артерията на мястото на нейната стеноза. След това в разширения съд се поставя стент - малка тръба, наподобяваща пружина или метална мрежа, която се разширява и задържа лумена с желания диаметър.

каротидно стентиране

Когато балонът се постави, съществува риск от разрушаване на атеросклеротичната плака с емболичен синдром и образуването на кръвен съсирек в каротидната артерия, за предотвратяването на който специални филтри се поставят над мястото на интервенция, улавяйки всичко, което може да се отдели от стената на съда и да мигрира към кръвта, която отива в мозъка.

Протези на артериите

Протезата на СА е необходима за пациенти с широко разпространена атеросклероза, калцификация на съдовата стена, с комбинация от патология с мъчение и излишъци на артерията. Подобна операция се извършва, когато се знае, че по-щадящото лечение няма да доведе до резултати или ще бъде неразумно трудоемко..

Когато се извършва протезиране, вътрешният артериален ствол се отрязва в устата, засегнатият фрагмент се отстранява, каротидните артерии се почистват от атеросклеротични наслагвания и след това се образува става между останалата част на вътрешния клон и общия СА с помощта на протезата. Протезата представлява тръба, изработена от синтетични материали, чийто диаметър се избира индивидуално в зависимост от размера на свързаните артерии. Завършете интервенцията по обичайния начин с инсталирането на дренаж в раната.

Операции с извиване на каротидните артерии

Необходимо е хирургично лечение на измъчване или кикиране на каротидната артерия, когато те причиняват хемодинамични смущения със симптоми на церебрална исхемия. Операциите са насочени към премахване на променената зона чрез резекция с ректификация на артериите (компенсация). В трудни случаи, когато патологичната мъчителност заема голяма площ, тя се отстранява напълно и съдът се протезира.

Операцията с извиване на каротидната артерия може да се извърши както под обща, така и при локална анестезия. Използва се същият разрез, както при каротидната ендартеректомия. Интервенцията обикновено се понася добре и се счита за безопасна..

Следоперативен период и последици от съдовата хирургия

Обикновено следоперативният период е благоприятен, усложненията са сравнително редки. При каротидна ендартеректомия най-вероятното усложнение е увреждане на нервите, минаващи близо до артериите - гласът се променя, преглъщането е нарушено, появява се асиметрия на лицето поради нарушена инервация на лицевите мускули.

От страна на хирургическия разрез са възможни нагноене, кървене, несъответствие на конци, но в съвременната хирургия, при спазване на всички технически изисквания за операция, те са малко вероятни..

При стентиране са възможни и някои рискове. Това могат да бъдат тромбоемболизъм и запушване на мозъчни съдове с фрагменти от атероматозни наслагвания, вероятността за които се изравнява чрез използването на интраоперативни филтри. В дългосрочен план съществува риск от тромбоза в областта на стента, за предотвратяването на която антитромбоцитните средства се предписват дълго време.

Сред последствията от лечението на патологията на каротидните артерии най-опасни са инсултите, които могат да възникнат по време или след операция. Съвременните методи на лечение намаляват риска до минимум, поради което тежки усложнения се наблюдават в не повече от 3% от случаите с асимптоматична стеноза и 6% при наличие на признаци на мозъчна исхемия.

Рехабилитацията след интервенции върху каротидните артерии е около три дни в неусложнения следоперативен период. През този период на пациента се препоръчва строга почивка в леглото, след това активността постепенно се увеличава, но физическата активност и резките движения трябва да се избягват поне 2 седмици, за да не се предизвика разминаване на шева.

След лечение е позволено да вземете душ, по-добре е да откажете баня. Вдигането на тежести е забранено, както и травматичните спортове. След стентиране си струва да пиете повече течност, за да ускорите екскрецията на контрастно вещество.

След фазата на рехабилитация пациентът се прибира вкъщи и през годината поне два пъти ще трябва да отиде при лекаря. Необходимо е ежедневно да се измерва кръвното налягане, увеличаването на което може да доведе до сериозни последици, включително инсулт. Терапевтът или кардиологът ще предпише антихипертензивни лекарства за всяка степен на хипертония..

Необходимостта от промяна на начина на живот и хранителния режим на пациентите е продиктувана от наличието на атеросклероза, която вече е причинила необратими промени в големите артерии. За да предотвратите увреждане на кръвоносните съдове от противоположната страна, както и артериите на сърцето, мозъка и бъбреците, е необходимо да се спазват препоръките, които са разработени за пациенти с атеросклероза

Операциите на кораби са изключително сложни, поради което цената им не може да бъде ниска. Цената на каротидна ендартеректомия е средно 30-50 хиляди рубли, в частна клиника достига 100-150 хиляди. Резекцията на корабен сегмент с извитост ще изисква плащане от 30-60 хиляди.

Stenting е много по-скъпа процедура, цената на която може да се доближи до 200-280 хиляди рубли. Цената на операцията включва разходите за консумативи, стентове, които могат да бъдат много скъпи, използваното оборудване.