Усложнения на хипертонична криза

ГЛАВА 4.

СИНДРОМИ И ЕНЕРГЕННИ БОЛЕСТИ НА КАРДИОВАСКУЛАРНАТА СИСТЕМА

ХИПЕРТЕНЗИВЕН КРИЗ

Хипертонична криза (GC) - внезапно повишаване на систолното и диастоличното кръвно налягане (SBP и DBP) над индивидуално използваните числа, придружено от дисфункция на вегетативната нервна система и повишени мозъчни, коронарни и бъбречни нарушения на кръвообращението.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Внезапното повишаване на кръвното налягане може да бъде предизвикано от невропсихиатрична травма, консумация на алкохол, резки колебания в атмосферното налягане, премахване на антихипертензивната терапия и др. GC може да се дължи на два основни механизма:

1. Съдова - повишаване на общата периферна резистентност с повишаване на вазомоторния (неврохуморален ефект) и базалния (със задържане на натрий) артериолен тон.

2. Сърдечният механизъм - увеличаване на сърдечния дебит, както и увеличаване на кръвния поток с увеличаване на сърдечната честота, увеличаване на обема на циркулиращата кръв (BCC), контрактилитет на миокарда и увеличаване на запълването на сърдечните камери с клапна патология, придружена от регургитация.

КЛИНИЧНА СНИМКА И КЛАСИФИКАЦИЯ.

Клинично ХС се проявява чрез субективни и обективни симптоми..

Субективни симптоми на криза: главоболие, нередовно замайване, гадене и повръщане, замъглено зрение, кардиалгия, сърцебиене и сърдечна недостатъчност, задух

Обективни симптоми на криза: възбуда или летаргия, втрисане, мускулен тремор, повишена влажност и хиперемия на кожата, нискостепенна температура, преходни симптоми на фокални нарушения в централната нервна система; тахи или брадикардия, екстрасистола; клинични и ЕКГ признаци на хипертрофия на лявата камера; акцент и разделяне на II тона над аортата; признаци на систолно претоварване на лявата камера на ЕКГ.

В зависимост от характеристиките на централната хемодинамика се разграничават хипер- и хипокинетични кризи (табл. 2.).

Таблица. 2 Характеризиране на хипер- и хипокинетични кризи.

Хиперкинетична кризаХипокинетична криза
Етап на артериална хипертония, която често причинява кризаОбикновено раноОбикновено, късно (развиват се на фона на първоначално повишено кръвно налягане)
Развитие на кризатапикантенпостепенен
Продължителност на кризатаКраткосрочно (не повече от 3-4 часа)Дългосрочно (от няколко часа до 4-5 дни)
BP промениПреобладаващо повишаване на SBP, повишено пулсово наляганеПреобладаващо увеличение на DBP, леко понижение на пулсовото налягане
Промени в сърдечната честотатахикардияБез тахикардия
Основният механизъм на кризатасърдеченсъдов

Според клиничния курс се различават неусложнени и сложни НА; възможните усложнения са представени в табл. 3.

Таблица 3. Възможни усложнения на хипертонична криза.

УсложнениеКлинични проявления
Хипертонична енцефалопатия, мозъчен отокГлавоболие, объркване, гадене и повръщане, спазми, кома
Остър мозъчно-съдов инцидентФокални неврологични разстройства
Остра сърдечна недостатъчностЗадушаване, влажни хрипове в белите дробове
Ангина пекторис, миокарден инфарктХарактерен синдром на болка
Стратификация на аневризма на аортатаСилна болка в гърдите с развитието в типични случаи на клинична картина на шок; в зависимост от локализацията на отлагането, са възможни нарушения на кръвообращението в басейна на мезентериалните съдове с развитието на чревна непроходимост; аортна недостатъчност, перикардна тампонада, исхемия на главния и гръбначния мозък, крайниците

Диагнозата на НА се основава на следните основни критерии:

1. Внезапно начало.

2. Високо (в сравнение с обичайните числа) покачване на кръвното налягане.

3. Церебрални, сърдечни и автономни симптоми.

Когато анализира клиничната картина, за да установи диагнозата "хипертонична криза", лекар от линейка трябва да получи отговори на следните въпроси.

1. Посочени ли са преди това повишения на BP.

Като правило НА е обостряне на симптомите, присъщи на артериалната хипертония, обаче, често пациентите не знаят за наличието на заболяване.

2. Какви са обичайните и максимални числа на кръвното налягане.

По правило при GC нивото на диастолното кръвно налягане надвишава 100-120 mm Hg. Изкуство. При млади пациенти може да се появи кризисна клиника с по-нисък брой на кръвното налягане. Пациентите в напреднала възраст могат да бъдат адаптирани към високо ниво на кръвно налягане (200 / 110-120 mm Hg).

3. Какво обикновено се проявява субективно чрез повишаване на кръвното налягане? Какви са настоящите клинични прояви?

Необходимо е да се изясни клиниката на ГК при този пациент. Безсимптомното повишаване на кръвното налягане не изисква спешно лечение.

4. Пациентът получава ли редовно антихипертензивна терапия.

Кризата може да се развие на фона на неадекватна антихипертензивна терапия или на фона на преустановяване на терапията (например бета-блокери, клонидин).

5. Кога се появиха симптомите и колко дълго продължава кризата?.

С криза кръвното налягане се повишава за минути, часове.

6. Имало ли е опити сами да спрете ХА. Колкото по-рано беше възможно да се понижи кръвното налягане. Имаше ли ефект.

Ефективността на използваните по-рано лекарства трябва да се има предвид при избора на антихипертензивно лекарство. Ако пациентът вече е приемал някакви лекарства, е необходимо да се обмисли възможността за взаимодействието им с предписаното лекарство.

Фигура 1 АЛГОРИТМ НА ХИПЕРТОНИЧЕН КРИЗ

ХИПЕРТЕНЗИВЕН КРИЗ
Неусложнена кризаСложна криза
Хиперкинетичен тип кризаХипокинетичен тип криза
Бета блокериНифедипин под езика, АСЕ инхибитори
Дибазол, магнезиев сулфат, аминофилинОстър мозъчносъдов инцидент, хипертонична енцефалопатия
Нитрати, бета-блокериИнфаркт на миокарда
Нитрати, диуретициОстра сърдечна недостатъчност
Бета-блокери магнезиев сулфатНарушения на сърдечния ритъм
Натриев нитропрусид (или нифедипин) + бета-блокери или верапамилЕксфолираща аневризма на аортата
Диазампамп, магнезиев сулфатКонвулсивен синдром
Диазепам или дроперидолВъзбуда, автономни симптоми

При лечението на неусложнена НА, медицинската намеса не трябва да бъде агресивна; трябва да се помни за възможните усложнения от прекомерната антихипертензивна терапия - колапс на лекарството и намаляване на церебралния кръвен поток с развитието на церебрална исхемия (фиг. 1). Особено постепенно и внимателно (не повече от 20-25% от първоначалното), кръвното налягане трябва да бъде понижено в случай на вертебро-базиларна недостатъчност и поява на фокални неврологични симптоми; докато пациентът трябва да е в хоризонтално положение поради възможността за рязко понижение на кръвното налягане.

Препоръчително е да започнете терапията на неусложнена криза с прием на 10-20 mg нифедипин (Corinfarum) под езика; лекарството е специално показано за хипокинетичната версия на хипертоничната криза. Нифедипин се характеризира с добра предсказуемост на терапевтичния ефект: в повечето случаи след 5-30 минути започва постепенно понижаване на кръвното налягане (с 20-25%) и благосъстоянието на пациентите се подобрява, което избягва парентералната употреба на антихипертензивни лекарства, които са неудобни за пациента. Продължителността на лекарството, взето по този начин, е 4-5 часа, което ви позволява да започнете по това време избора на планирана антихипертензивна терапия. Ако няма ефект, нифедипин може да се повтори след 30 минути. Клиничните наблюдения показват, че колкото по-високо е първоначалното кръвно налягане, толкова по-висока е ефективността на лекарството. Страничните ефекти на нифедипин се дължат на съдоразширяващия му ефект: сънливост, главоболие, виене на свят, хиперемия на кожата на лицето и шията, тахикардия. Противопоказанията са синдром на болния синус (синдром на тахи-бради); остра коронарна недостатъчност (остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия); тежка сърдечна недостатъчност; хемодинамично значима стеноза на аортния отвор; хипертрофична кардиомиопатия; свръхчувствителност към нифедипин. Трябва да се има предвид, че при пациенти в напреднала възраст ефективността на нифедипин е по-висока, следователно началната доза на лекарството при лечение на НА трябва да бъде по-ниска, отколкото при млади пациенти.

При непоносимост към нифедипин е възможно сублингвално приложение на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) каптоприл (капотен) в доза 12,5-50 mg, но реакцията към лекарството е по-малко предсказуема (може да се развие колапс). При сублингвално приложение хипотензивният ефект на каптоприл се развива след 10 минути и продължава около 1 час. Страничните ефекти на АСЕ инхибиторите са ангиоедем, алергични кожни реакции, нарушена бъбречна функция (при рискови пациенти - повишени нива на урея и креатинин, протеинурия, олигурия), рефлекс суха кашлица (поради повишени нива на брадикинин и повишена чувствителност на бронхиалните рецептори), бронхоспазъм, артериална хипотония, главоболие, виене на свят, слабост, умора, припадък, сърцебиене. Противопоказания са двустранна стеноза на бъбречната артерия, състояние след трансплантация на бъбрек, хемодинамично значима стеноза на аортния отвор, стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, хипертрофична кардиомиопатия.

С хиперкинетичната версия на хипертоничната криза е възможно сублингвално приложение на клонидин (клонидин) в доза 0,075 mg. Антихипертензивният ефект се развива след 15-30 минути, продължителността на действието е няколко часа. Странични ефекти са сухота в устата, сънливост, ортостатични реакции. Клонидин е противопоказан в случай на брадикардия, синдром на слабост на синусовия възел, AV блокада на II-III степен; употребата му е нежелателна при остър миокарден инфаркт, тежка енцефалопатия, заличаващи се заболявания на съдовете на долните крайници, депресия.

При тежка тахикардия е възможно сублингвално приложение на пропранолол в доза 10-20 mg (за нежелани реакции и противопоказания, вижте раздел "IHD").

При лечението на сложен хепатит В е необходимо бързо понижение на кръвното налягане с 20-30% в сравнение с първоначалното, за това се използва парентерално приложение на лекарства. АСЕ инхибиторите за парентерална употреба, по-специално еналаприлат (енап IV) и квинаприлат (акуприл), които са активни метаболити съответно на еналаприл и квинаприл, се считат за безопасни и ефективни за плавно намаляване на кръвното налягане. Интравенозното приложение на АСЕ-инхибитори е особено показано при хипертонична криза при пациенти с застойна сърдечна недостатъчност (когато използването на калциеви антагонисти, включително нифедипин, е нежелателно). Еналаприлат се инжектира интравенозно в продължение на 5 минути в доза 0,625-1,25 mg; квинаприлат - в доза 2,5-5 mg. Настъпването на еналаприлат се наблюдава 15 минути след приложението, максималното действие е 30 минути, продължителността на действието е около 6 часа.Настъпването на квинаприлат се наблюдава 30-60 минути след приложението, максималното действие е 2 часа, продължителността е над 12 часа ефекти и противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори вижте по-горе.

При тежки неврологични симптоми със заплаха от остър мозъчносъдов инцидент се препоръчва венозно приложение на дибазол, магнезиев сулфат, аминофилин. Рязкото понижаване на кръвното налягане може в тази ситуация да влоши състоянието на пациента.

Дибазол (бендазол) има умерен хипотензивен ефект, ефектът от който е свързан с намаляване на сърдечния дебит и разширяване на периферните съдове поради спазмолитичната активност на лекарството. Когато се прилага интравенозно в доза 30-40 mg, ефектът се развива след 10-15 минути и продължава 1-2 часа. Страничните ефекти са парадоксално краткосрочно повишаване на кръвното налягане, понякога е възможно прекомерно изпотяване, усещане за топлина, замаяност, главоболие, гадене и алергични реакции. Противопоказанията са тежка сърдечна недостатъчност и свръхчувствителност към лекарството..

Магнезиевият сулфат има съдоразширяващо, седативно и антиконвулсивно действие, намалява мозъчния оток. За предпочитане е да се използва фуражен магнезин (немски магнезиев сулфат), тъй като той не съдържа примеси.

Използването на магнезиев сулфат е особено показано с развитието на конвулсивен синдром (по-специално с еклампсия), както и с появата на камерна аритмия на фона на повишено кръвно налягане. 5–10 ml от 20 или 25% разтвор на лекарството се инжектират венозно в интравенозен поток за период от 5–7 минути (при пациенти в напреднала възраст с изключително внимание, тъй като е възможна респираторна недостатъчност). Антихипертензивният ефект се развива 15-25 минути след приложението.

За нежелани реакции и противопоказания вижте "Инфаркт на миокарда".

Eufillin (10 ml от 2,4% iv разтвор в струя или капка) също е показан за усложнения на кризата с церебрални разстройства. Лекарството леко намалява кръвното налягане, има умерен диуретичен ефект, подобрява мозъчното кръвообращение. За нежелани реакции и противопоказания за употребата на аминофилин вижте раздела “Бронхиална астма”. Амуфилин се прилага с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст, имайки предвид риска от развитие на тахикардия и сърдечна аритмия.

В случай на НА, усложнена от тежка стенокардия, развитието на инфаркт на миокарда или остра левокамерна недостатъчност и при липса на тежки мозъчни симптоми, интравенозно капене на нитрати (нитроглицерин или изосорбид динитрат се посочва интравенозно със скорост 0,05-0,2 mg / min. Хипотензивният ефект се развива чрез 2-5 минути от началото на инфузията За нежелани реакции и противопоказания за употребата на нитрати, вижте раздела "Инфаркт на миокарда".

Употребата на диуретици е показана за съпътстващата криза на острата левокамерна недостатъчност, както и в случай на повишаване на кръвното налягане при пациент с застойна сърдечна недостатъчност или хронична бъбречна недостатъчност. Фуроземид (Lasix) се прилага интравенозно (20-60 mg); също е възможно сублингвално приложение на фуроземид в доза 40 mg. Антихипертензивният ефект се развива 2-3 минути след приложението. Бързото начало на ефекта се дължи на вазодилататиращите свойства на лекарството (разширява периферните вени, намалява предварителното натоварване), а след това диуретичен ефект и намаляване на bcc. Диуретиците не заместват ефектите на други антихипертензивни лекарства (тъй като в повечето случаи хипертоничната криза се дължи на вазоконстрикция с нормален или дори намален BCC), те допълват и засилват ефекта си. За нежелани реакции и противопоказания вижте "Белодробен оток". Трябва да се помни, че употребата на диуретици не е показана при развитието на криза със симптоми на мозъка.

С развитието на стенокарден статус се посочва суправентрикуларна тахикардия, стратификация на аневризма на аортата на фона на хипертонична криза и при липса на признаци на сърдечна недостатъчност, бавно интравенозно приложение на бета-блокери (пропранолол, есмолол). Предпоставка е възможността за внимателно проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота и, ако е необходимо, мониториране на ЕКГ (поради риск от хипотония, брадикардия и нарушения на проводимостта.).

За бърза корекция на повишено кръвно налягане в случай на съмнение за забавяне на аневризма на аортата (когато нивото на SBP е оптимално - 90-100 mm Hg) се прилага интравенозна инфузия на разтвор на натриев нитропрусид (нанипрус) в доза 0,5-5 μg / kg мин. И неговото отсъствие - нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат) или нифедипин (10-20 mg сублингвално) в комбинация с интравенозни бета-блокери (пропранолол - 1 mg на всеки 3-5 минути до достигане на сърдечна честота 50-60 за 1 минута или докато обща доза 0,15 mg / kg). В случай на непоносимост към бета-блокери, бавно се използва верапамилов интравенозен блокатор на калциевите канали в доза 5-10 mg.

При силна възбуда, тревожност, страх от смърт и автономни симптоми (тремор, гадене и др.) Понякога се използват лекарства със седативни и хипнотични ефекти: дроперидол в доза 2,5 - 5 mg (1-2 ml 0,25% разтвор в / в) и диазепам (седуксен, реланий) в доза 10 mg - 2 ml 0,5% разтвор в / м или в / бавно. Благодарение на алфа-адренергичния блокиращ ефект, дроперидолът има свой собствен силно изразен хипотензивен ефект. Употребата му е противопоказана при екстрапирамидни разстройства. Диазепамът е специално показан за усложнение на хипертонична криза чрез развитие на конвулсивен синдром. Трябва обаче да се има предвид, че успокоителните и хипнотиците могат да възпрепятстват навременната диагноза на неврологичните усложнения на НА, по-специално на мозъчно-съдовите нарушения..

Особен проблем е облекчаването на катехоламиновата криза с феохромоцитом. Средството за избор в тази ситуация е алфа-блокера фентоламин; 5 mg сух препарат в ампула се разтваря в 1 ml вода за инжектиране и се прилага интравенозно (първоначалният болус е 0,5-1 mg за оценка на чувствителността към лекарството). Повторното прилагане на същата доза е възможно на всеки 5 минути, докато кръвното налягане се понижи. При iv приложение ефектът се развива в първите минути, достига максимум след 2-5 минути от началото на инфузията и продължава около 5-10 минути след приключването му. След еднократна перорална доза от 50 mg, ефектът се проявява след 25-30 минути, продължителността на действието е 5-6 часа.

Страничните ефекти включват ортостатична хипотония (по-рядко колапс), тахикардия, нарушения на ритъма, дестабилизация на IHD до развитието на остър инфаркт на миокарда (главно поради повишено освобождаване на норепинефрин поради блокада на алфа2-адренорецепторите), главоболие, замаяност, зачервяване и сърбеж на кожата, назална конгестия, гадене, повръщане, коремна болка, диария, обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Противопоказанията за употребата на фентоламин са остър миокарден инфаркт, стенокардия, постинфарктна кардиосклероза, тежка церебрална артериосклероза, тежко увреждане на бъбреците, гастрит, стомашна язва, свръхчувствителност към лекарството.

Не трябва да забравяме, че използването на бета-блокери с феохромоцитом е противопоказано, тъй като стимулирането на алфа-адренергичните рецептори с адреналин в блокираните бета-адренергични рецептори води до стесняване на периферните съдове и по-нататъшно повишаване на кръвното налягане.

ЧЕСТО СРЕЩА ГРЕШКИ НА ТЕРАПИЯТА.

Препоръките за парентерално приложение на клонидин и i / m приложение на магнезиев сулфат, както и недиференцирано лечение в зависимост от типа НА (дибазол iv или iv, obzidan iv, droperidol iv) предизвикват сериозни възражения.

Широкото използване на клонидин ограничава лошата предсказуемост на ефекта (от развитието на колапс до възможно повишаване на кръвното налягане поради първоначално стимулиране на периферните алфа-адренергични рецептори) и голяма вероятност от странични ефекти (включително сухота в устата, сънливост).

Интрамускулното приложение на магнезиев сулфат е не само изключително болезнено и неудобно за пациента, но и изпълнено с развитието на усложнения, най-неприятното от които е образуването на инфилтрати на мястото на инжектиране.

Дибазол няма изразен хипотензивен ефект, употребата му е оправдана само ако има съмнение за нарушение на церебралната циркулация.

Интравенозното приложение на obzidan изисква определено умение от лекаря и е изпълнено със сериозни усложнения, а droperidol е показан само при силна възбуда на пациенти.

Употребата на лекарства, които нямат хипотензивен ефект (аналгин, дифенхидрамин, no-shp, папаверин и др.) С НС, не е оправдано.

Последиците от хипертонична криза

Проблемът с хипертоничната криза, за съжаление, не е рядкост. Всяка година все повече посещения в медицински заведения с това заболяване. Причините, които засягат появата на заболяването, са много - екология, метеорологични явления, сериозни заболявания от различен произход и т.н. Методите на лечение зависят от фактора, причинил заболяването, и от тежестта.

Хипертонична криза: какво е това и какви последствия могат да бъдат

Хипертоничната криза определя заболяване, свързано с рязко повишаване на кръвното налягане. Ако не потърсите навреме помощта на специалист, тогава можете сериозно да навредите на тялото, което води до необратими последици.

Няма фиксирани индикатори за критични точки на високо кръвно налягане, като всичко това зависи от характеристиките на организма. За някой кръвно налягане от 140 до 90 mmHg. Изкуството става критично, но някой се чувства добре с показатели 220 на 100 mm RT. Изкуство. Последиците от хипертонична криза са многообразни. Те могат да започнат от типично главоболие и да завършат със смърт.

За намаляване на кръвното налягане се използват инжекции, в по-трудни ситуации - капкомери

Каква е опасността от хипертонична криза??

Кризата почти винаги оставя своите последствия. Тежестта на тежестта им зависи от това как своевременно е оказана помощ на жертвата, от стадия на заболяването и от наличието / отсъствието на други сериозни заболявания, които допринасят за влошаване на състоянието и други.

В допълнение, последствията могат да варират в зависимост от пола и възрастта. Състоянието на човек след хипертонична криза не винаги се стабилизира веднага. От известно време може да има гадене и обща слабост на организма. Освен това се обмислят възможни усложнения след припадъци..

Сред жените

Поради факта, че жените са много податливи на стрес и различни видове преживявания, хипертонията сред тях е по-често срещана, отколкото при мъжете. Ако не реагирате на болестта навреме и не започнете терапевтични мерки, тогава това може да доведе до хипертонична криза..

Жените са по-емоционални от мъжете и това е сериозно бреме за тялото.

Заболяването е тежко и може да остави след себе си много сериозни последици, като например:

  • Остра сърдечна и бъбречна недостатъчност;
  • Мозъчни заболявания (по-специално, енцефалопатия);
  • Частична или пълна загуба на зрение и слух;
  • Белодробен оток, както и мозък;
  • Често се отбелязва инсулт и ангина пекторис.

Често има виене на свят след претърпяна хипертонична криза и треперещи крайници. За съжаление, елиминирането на болестта толкова бързо, колкото бихме искали, не винаги е възможно. Поради това процесът на възстановяване често отнема много време и, като правило, само в стационарни условия.

При мъжете

Атаките оставят последствия не само при жените, но и при мъжете. Усложненията от хипертоничната криза при мъжете са многообразни и често водят до сериозни заболявания:

  • Церебрален кръвоизлив;
  • Увреждане на ретината, очната ябълка, а също и загуба на зрението;
  • Тежки заболявания на съдовата система;
  • Инфаркт на миокарда, ангина пекторис;
  • Кардиогенен шок;
  • Различни патологии на сърцето.

Дори след като кръвното налягане спадне, след като претърпях хипертонична криза, главата ме боли често, трудно е да се каже колко дълго ще продължи това явление. Частична или пълна парализа също е възможна поради инсулт, а при тежки случаи на криза често се регистрира фатален изход.

Мъжете са свикнали да не обръщат внимание на болката и да я търпят и това е изпълнено със сериозни последици

При бременни

Хипертоничната криза при бременни жени започва в повечето случаи с задух, силно внезапно гадене, главоболие и обща слабост на тялото. Симптомите могат да варират в зависимост от вида на заболяването. Припадъкът е опасен не само за бременна жена, но и за бебе в утробата на бъдеща майка. Редица последствия са доста широки:

  1. При жена. Ангина пекторис, често белодробен оток и значително зрително увреждане. Възможно - енцефалопатия, бъбречни заболявания и други сериозни явления.
  2. При новородено. След криза от майката най-често при бебета се наблюдава хипоксия (включително висока степен на риск), бъбречна недостатъчност, белодробен оток, както и сърдечни и съдови заболявания.

Хипертоничната криза по време на бременност е по-опасна, защото може да навреди не само на жена, но и на неродено бебе

Ако съществува риск от криза, тогава трябва да се вземат всички необходими превантивни мерки, за да се предотврати атака.

По време на бременността огромната част от лекарствата са забранени, включително лекарства за хипертония. Това прави лечението на бременна жена изключително трудно..

В напреднала възраст

В най-голямата рискова група влизат възрастни хора, обикновено от 60 години и повече. Най-често кризата оставя такива последствия като:

  • Тежка бъбречна и сърдечна недостатъчност;
  • Загуба на координация, слух, зрение, често памет;
  • Сърдечна исхемия;
  • Инфаркт на миокарда;
  • Церебрален кръвоизлив;
  • Заболяване на бъбреците.

След хипертонична криза възрастните хора изискват повече внимание от по-младото поколение

Елиминирането на ефектите от атака при възрастни хора е доста трудно поради факта, че тялото е по-слабо, отколкото при по-млада категория хора. В повечето случаи възрастните хора страдат от много тежки хипертонични кризи, тъй като са придружени от силно главоболие, болка в гърдите и други неразположения.

Превенция и лечение

Лечението на криза се основава предимно на облекчаването на атака. Основното е първо да се понижи кръвното налягане и след това да се елиминират симптомите и причините, които са повлияли на появата на болестта. Лекарствата и терапевтичните мерки могат да бъдат предписани само от лекар въз основа на резултатите от тестовете, както и въз основа на пълната клинична картина.

Показатели за кръвното налягане и интерпретация към тях

В повечето случаи е необходима спешна хоспитализация на жертвата, особено в тежки стадии на кризата. Лечението е възможно с лекарства, често с традиционна медицина (като допълнение към основната терапия), както и различни терапевтични процедури (физиотерапия, диета, хирудотерапия и др.).

През първата седмица след хипертонична криза може да се появи виене на свят, шум в ушите и слабост. Периодът на възстановяване за всеки човек е индивидуален, като средно рехабилитацията отнема от 10 до 21 дни.

За да се намали рискът от атака, експертите препоръчват редица превантивни мерки, като например:

  • Елиминиране на лошите навици и стресови ситуации;
  • Диета;
  • Изключване на сол от диетата;
  • Подкрепа за тонус на тялото (упражнения);
  • Спазване на предписанието на специалист за хипертония;
  • Редовно посещение при лекаря за рутинен преглед;
  • Непрекъснат мониторинг на кръвното налягане (за предпочитане ежедневно).

Последиците от хипертонична криза при жените и мъжете са почти еднакви. Благоприятният резултат зависи от това колко бързо и правилно се оказва първата помощ на пострадалия и колко правилно е предписано лечението.

Освен това, ако стриктно спазвате препоръките на специалисти, можете значително да подобрите благосъстоянието си и да живеете дълги и щастливи години с хипертония.

Хипертонична криза

RCHR (Републикански център за здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г.

Главна информация

Кратко описание

Хипертонична криза - клиничен синдром, характеризиращ се с рязко повишаване на кръвното налягане, появата на симптоми на дисфункция на жизненоважни органи или реален риск от тяхното развитие, както и невровегетативни нарушения [1].

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2007/2016.

Потребители на протоколи: лекари от всички специалности, фелдшер.

Категория на пациента: деца, възрастни, бременни.

Ниво на доказателства:

ИВисококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или широкомащабни RCT с много малка вероятност (++) на системна грешка, резултатите от която могат да бъдат разпространени в съответната популация.
ПОВисококачествени (++) систематични кохорти или изследвания на контрола на случаите или Висококачествени (++) кохорти или изследвания на контрола на случаите с много нисък риск от систематична грешка или RCT с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпространени в съответната съвкупност.
ОТКохортно или случайно контролно проучване или контролирано изследване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+).
Резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени към съответната популация.
дОписание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.

- Професионални медицински ръководства. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID / за iOS

класификация

Некомплицираните (некритични, спешни) хипертонични кризи се характеризират с липсата на увреждане на целевите органи и са състояния, изискващи относително спешно понижаване на кръвното налягане в рамките на няколко часа.

Форми на неусложнени хипертонични кризи:
невровегетативните;
· Вода и сол;
конвулсивен.

Усложнени (критични, спешни) са придружени от признаци на влошаване на мозъчното, коронарното, бъбречното кръвообращение и изискват понижаване на кръвното налягане през първите минути и часове с помощта на парентерални лекарства.

Усложнения на хипертоничните кризи:

Инсулт:
Остър мозъчносъдов инцидент (инсулт, субарахноиден кръвоизлив);
Остра хипертонична енцефалопатия с мозъчен оток.

Сърдечни:
Остра сърдечна недостатъчност;
Инфаркт на миокарда, остър коронарен синдром.
Остра аортна дисекция, разкъсване на аневризма на аортата.
Остра бъбречна недостатъчност.
Остра ретинопатия с кръвоизлив в ретината [2, 3].

Диагноза (амбулатория)

ВЪНШНА ДИАГНОСТИКА **

Диагностични критерии:
Диагностични критерии за неусложнена хипертонична криза:

Невровегетативната форма на хипертонична криза се характеризира с:
Внезапно начало;
· Преобладаващо повишаване на систолното налягане с повишаване на пулса;
тръпки; възбуждане; чувство на страх, раздразнителност;
Хиперемия и влажност на кожата;
Жажда;
· Главоболие;
гадене
· Зрителни смущения под формата на „мухи“ или воал пред очите;
тахикардия;
· В края на кризата - бързо, обилно уриниране с отделяне на лека урина.

С водно-солевата форма на хипертоничната криза се отбелязват следните:
По-слабо остро начало;
· Преобладаващо повишаване на диастолното налягане с понижаване на пулса;
Сънливост, летаргия;
бледност;
подуване
· Главоболие;
· Гадене, повръщане;
Парестезия;
Краткосрочна слабост на крайниците, хемипареза, афазия, диплопия.

С конвулсивна форма на хипертонична криза се наблюдават следните:
· Рязко повишаване на систолното и диастоличното налягане;
Психомоторна възбуда;
Интензивно главоболие; виене на свят;
Гадене, повтарящо се повръщане;
Тежки зрителни увреждания
Преходна слепота, двойно виждане и т.н..
· загуба на съзнание;
Клонично-тонични конвулсии.

Диагностични критерии за усложнена хипертонична криза:
Сравнително внезапно начало;
· Индивидуално високо кръвно налягане (диастоличното кръвно налягане надвишава 120-130 mm Hg);
· Наличието на признаци на дисфункция на централната нервна система, церебрална енцефалопатия (интензивно дифузно главоболие, усещане за шум в главата, гадене, повръщане, зрително увреждане. Спазми, сънливост, силно нарушение на съзнанието) и фокални симптоми (парестезия на върховете на пръстите, устните), бузи, усещане за слабост в ръцете, краката, двойно зрение, преходни нарушения на речта, преходна хемипареза);
Невровегетативни нарушения (жажда, сухота в устата, усещане за треперене, сърцебиене, втрисане, тремор, хиперхидроза);
Сърдечна дисфункция с различна тежест със субективни и обективни прояви;
· Изразени офталмологични признаци (субективни признаци и промени във фундуса - изразен спазъм на артериолите, разширяване на вената, подуване на зрителния нерв, кръвоизлив, отлепване на ретината);
· Първа или влошена бъбречна дисфункция [1, 2].

Диагностичен алгоритъм:
· Оценка на общото състояние и жизнените функции: съзнание (възбуда, зашеметен, безсъзнателен), дишане (наличие на тахипнея);
· Визуална оценка: а) позицията на пациента (лежащ, седнал, ортопнея); б) цветът на кожата (блед, хиперемия, цианоза) и влажност в) на съдовете на шията (подуване на вените, видима пулсация); ж) наличието на периферен оток.
· Изследване на пулса (правилно, неправилно), измерване на сърдечната честота (тахикардия, брадикардия).
· Измерване на кръвното налягане на двете ръце на всеки 15-30 минути.
Перкусия: наличието на увеличение на границите на относителна сърдечна тъпота вляво.
Палпация: оценка на апикалния импулс, неговата локализация.
· Аускултация на сърцето: оценка на тоновете, наличие на шум, акцент и разделяне на II тон над аортата.
Аускултация на аортата (подозирана аортна дисекция или разкъсване на аневризма) и бъбречни артерии (подозирана стеноза).
Аускултация на белите дробове: наличието на влажни хрипове с различни размери от двете страни.
· Изясняване на наличието на зрителни увреждания, повръщане, конвулсии, стенокардия, задух; отделяне на урина.
· Проучване на неврологичния статус: понижено ниво на съзнание, дефекти на зрителното поле, дисфагия, нарушена двигателна функция в крайниците, нарушена статичност и походка, инконтиненция на урина.
· Регистрация на ЕКГ в 12 води: оценка на ритъм, сърдечна честота, проводимост, признаци на хипертрофия на лявата камера, исхемия и инфаркт на миокарда [1, 2].

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАНЦИАЛНИЯ РАЗМЕР **

Критерии за стационарна диагностика **

Оплаквания и медицинска история: вижте амбулаторно ниво.
Физикален преглед: вижте амбулаторно ниво.

Лабораторни изследвания:
OAC (еритроцитоза, повишен хематокрит);
· Биохимични параметри (повишено ниво на липопротеини с висока и ниска плътност, хиперхолестеролемия).

Инструментални изследвания:
ЕКГ в 12 отвода, признаци на хипертрофия на лявата камера, миокардна исхемия.

Диагностичен алгоритъм: вижте амбулаторно ниво.

Списъкът на основните диагностични мерки:
Glucometry;
· UAC;
· CBS;
· Биохимични параметри
· Липопротеини VP и NP;
· Ежедневен мониторинг на кръвното налягане;
ЕКГ.

Списъкът на допълнителни диагностични мерки:
ЕЕГ
CT / MRI.

Диференциална диагноза

диагнозаОбосновката за диференциална диагнозаПроучванияКритерии за изключване на диагнозата
Хипо / хипергликемично състояниеЦеребрални симптоми, хемодинамични нарушения, бледност / хиперимия и влажност / суха кожаglucometryНормална или леко повишена глюкоза в кръвта
ZHMTЦеребрални симптоми, хемодинамични нарушения
Преглед на пациента за телесни наранявания (фрактури, признаци на субдурален хематом (анизокария) увреждане на меките тъкани или главата)Няма повреди по време на проверка
ONMKЦеребрални симптоми, неврологични симптоми, хемодинамични нарушения
Преглед на пациента за патологични неврологични симптоми, фокални симптоми и признаци на вътремозъчен кръвоизлив (анизокария)Липсата на патологични неврологични симптоми, фокални симптоми и признаци на вътремозъчен кръвоизлив (анизокария)

лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Ацетилсалицилова киселина (Ацетилсалицилова киселина)
Бизопролол (Бизопролол)
Варфарин (Варфарин)
Верапамил (Верапамил)
Винкамин (Винкамин)
Диазепам
Дроперидол (дроперидол)
Каптоприл (Captopril)
Клонидин (Clonidine)
Магнезиев сулфат (Магнезиев сулфат)
Мелдоний (Meldonium)
Метоклопрамид (Метоклопрамид)
морфин
Натриев хлорид
Нитроглицерин (Нитроглицерин)
Нифедипин (Нифедипин)
Пропранолол (Пропранолол)
Фуросемид (Фуросемид)
Еналаприл (Еналаприл)
Еналаприлат (Еналаприлат)

Лечение (амбулатория)

ВЪРХУ ЛЕЧЕНИЕ **

Тактика на лечение **

Неусложнена хипертонична криза:
· Позицията на пациента - лежи с повдигнат край на главата;
· Контрол на сърдечната честота, кръвното налягане на всеки 15 минути;
· Постепенно понижение на кръвното налягане с 15-25% от първоначалното или ≤160 110 mm Hg в рамките на 12-24 часа;
· Прилагайте перорални антихипертензивни лекарства (започнете с едно лекарство): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);
· Намаляване и стабилизиране на периферното съпротивление на съдовото легло на мозъка - винкамин 30 mg.

С комбинация от високо систолно кръвно налягане и тахикардия:
· Пропранолол (неселективен β-блокер) - вътре 10-40 mg [A];
Клонидин (лекарство с централно действие) - под езика 0,075-0,150 mg.

С преобладаващо повишаване на диастолното кръвно налягане или равномерно повишаване на систолното кръвно налягане и диастолното кръвно налягане:
Каптоприл (АСЕ инхибитор) - сублингвално 25 mg [B];
· Нифедипин (блокери на калциевите канали тип II, дихидропиридини) - сублингвално 10-20 mg [A] [3].

Сложна хипертонична криза:
Саниране на дихателните пътища;
Кислородна терапия;
Венозен достъп;
· Лечение на развити усложнения и диференциран подход при избора на антихипертензивни лекарства;
Антихипертензивната терапия се провежда с парентерални лекарства;
· Понижаване на кръвното налягане е бързо (с 15-20% от първоначалното в рамките на един час, след това 2-6 часа до 160 и 100 mm Hg (възможен е преминаване към перорални лекарства).

Хипертонична криза, усложнена от остър миокарден инфаркт или остър коронарен синдром:
· Нитроглицерин 0,5 mg сублингвално (0,4 mg или 1 доза), ако е необходимо, повтаряйте на всеки 5-10 минути или венозно 10 ml 0,1% разтвор на 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид на капки (2- 4 капки в минута) под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота [B];
· Пропранолол (неселективен β-блокер) - 1 ml 0,1% разтвор (1 mg) се инжектира бавно венозно, възможно е да се повтаря същата доза след 3-5 минути до достигане на сърдечна честота 60 на минута под контрола на кръвното налягане и ЕКГ; максимална обща доза от 10 mg; [И]

В случай на поддържане на висок брой на кръвното налягане:
· Еналаприлат (АСЕ инхибитор) 0,625-1,250 mg интравенозно бавно за 5 минути, предварително разреден в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид [B];
· Морфин (наркотичен аналгетик) 1 ml 1% разтвор, разреден с 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и прилаган интравенозно във фракции от 4-10 ml (или 2-5 mg) на всеки 5-15 минути, докато елиминират болката и задухът, или докато появата на странични ефекти (хипотония, респираторна депресия, повръщане) [A];
· Варфарин 2,5 mg или ацетилсалицилова киселина - дъвчете 160-325 mg, за да подобрите прогнозата [A].

Хипертонична криза, усложнена от остра левокамерна недостатъчност:
· Еналаприлат (АСЕ инхибитор) 0,625-1,250 mg интравенозно бавно за 5 минути, предварително разреден в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид [B];
· Фуроземид интравенозно 20-100 mg [A].

Хипертонична криза, усложнена от остра аортна дисекция или разкъсване на аневризма на аортата:
· Пропранолол (неселективен β-блокер) - бавно се инжектира венозно при първоначална доза от 1 ml 0,1% разтвор (1 mg), възможно е да се повтаря същата доза след 3-5 минути, докато сърдечната честота от 60 на минута се контролира под кръвно налягане и ЕКГ; максимална обща доза от 10 mg; [И]
· Нитроглицерин интравенозно 10 ml 0,1% разтвор на 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид на капки (2-4 капки в минута) и се инжектира с начална скорост 1 ml / min (1-2 капки в минута). Скоростта на приложение може да се увеличи на всеки 5 минути с 2-3 капки, в зависимост от реакцията на пациента [B];
Ако β-адренергичните блокери са противопоказани, тогава верапамил интравенозно болус за 2-4 минути 2,5 - 5 mg (0,25% - 1-2 ml) с възможно повторно въвеждане на 5-10 mg след 15-30 минути.
· За облекчаване на болката - морфин (наркотичен аналгетик) 1 ml 1% разтвор, разреден с 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и инжектиран интравенозно във фракции от 4-10 ml (или 2-5 mg) на всеки 5-15 минути, докато елиминира болката задух или до поява на странични ефекти (хипотония, респираторна депресия, повръщане) [A].

Хипертонична криза, усложнена от хипертонична енцефалопатия:
· Еналаприлат (АСЕ инхибитор) 0,625-1,250 mg венозно бавно в продължение на 5 минути, предварително разреден в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид; [В];
В случай на конвулсивен синдром - диазепам венозно в начална доза 10-20 mg, последван, ако е необходимо, 20 mg интрамускулно или интравенозно.

Хипертонична криза, усложнена от остър мозъчносъдов инцидент или субарахноиден кръвоизлив:
· Еналаприлат (АСЕ инхибитор) 0,625-1,250 mg венозно бавно в продължение на 5 минути, предварително разреден в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. [В].

Хипертонична криза, усложнена от прееклампсия или еклампсия:
· Магнезиев сулфат интравенозно с помощта на инфузионна помпа трябва да се прилага шокова доза от 4 g от лекарството за 5-10 минути и след това 1 g / час в рамките на 24 часа след последната атака. Повтарящите се пристъпи трябва да се лекуват или с болус от 2 g магнезиев сулфат, или чрез увеличаване на скоростта на инфузия до 1,5 или 2,0 g / h [C];
· Нифедипин (блокери на калциевите канали тип II, дихидропиридини) - сублингвално 10-20 mg [A].

Хипертонична криза, усложнена от остър гломерулонефрит:
· Нифедипин 10-40 mg перорално [A];
Фуросемид 80-100 mg [A] [1, 2, 3].

Лечение без лекарства:
· Дайте на пациента позиция с повдигнат край на главата;
Саниране на дихателните пътища;
· В случай на загуба на съзнание - стабилна позиция отстрани и осигуряване на достъп до вената;
· Контрол на сърдечната честота, кръвното налягане на всеки 15 минути (измерване на кръвното налягане на двете ръце (обикновено разликата е по-малка от 15 mm Hg)) [3].


Лечение с лекарства

Списък на основните лекарства:
Нифедипин 10 mg;
Еналаприл 1,25 mg 1 ml;
Варфарин 2,5 mg;
Натриев хлорид 0,9% - 400,0 мл;
· Морфин 1% - 1,0 мл;
Каптоприл 12,5 mg;
Пропранол 0,1% - 10 мл;
Нитроглицерин 0,0005 g;
Нитроглицерин 0,1% 10 ml;
Фуросемид 40 mg;
Верапамил хидрохлорид 80 mg - 2,0 ml;
Диазепам 10 mg 2,0 мл;
Магнезиев сулфат 25% 5.0 ml;
Винкамин 30 mg.

Списъкът с допълнителни лекарства:
Еналаприл 10 mg;
Ацетилсалицилова киселина 500 mg
Натриев хлорид 0,9% - 5,0 ml;
Бизопролол фуморат 5 mg;
Клонидин 75 mcg;
Метоклопрамид;
дроперидол;
Мелдониев дихидрат 500mg.

Алгоритъм на действие при спешни ситуации: когато спират дишането и циркулацията, пристъпете към кардиопулмонална реанимация.

Други лечения: няма.

Показания за експертен съвет:
Неусложнена хипертонична криза, която не спира на етапа на спешна медицинска помощ, сложна хипертонична криза (кардиолог, невропатолог, ендокринолог, нефролог, оптометрист). Други специалисти по показания [1, 4].

Превантивни действия:
· Изключване на работата, свързана с претоварването на нервите;
· Отказ от тютюнопушенето и пиенето на алкохол;
· Редовен прием на лекарства, предписани от лекуващия лекар;
· Редовно самонаблюдение на кръвното налягане (ежедневно наблюдение на кръвното налягане).
· Периодични консултации (веднъж на всеки шест месеца) с кардиолог [2].

Мониторинг на състоянието на пациента **:
карта за наблюдение на пациента;
индивидуална карта за наблюдение на пациента;
индивидуален план за действие.

Показатели за ефективност на лечението:
· Стабилизиране на хемодинамичните параметри;
· Жизненоважни функции на тялото.

Лечение (болнично)

СТАЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ **

Тактика на лечение **: вижте амбулаторно ниво.

Хирургическа интервенция: не съществува.

Други лечения: няма.

Показания за съвет на специалист: вижте амбулаторно ниво.

Показания за трансфер в отделението за интензивно лечение и реанимация:
· Сложна хипертонична криза с нарушени жизнени функции на организма;
· Състояния след епизод на спиране на дихателната и / или кръвообращението.

Показатели за ефективността на лечението: вижте амбулаторно ниво.

хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:
Неусложнена хипертонична криза, спиране на етапа на спешна медицинска помощ.

Показания за спешна хоспитализация:
· Неусложнена хипертонична криза, която не спира на етапа на спешна медицинска помощ, - хоспитализация в терапевтично или кардиологично отделение;
· Сложна хипертонична криза - спешна хоспитализация, като се вземат предвид развитите усложнения, транспортиране на пациента в легнало положение [5].

Информация

Източници и литература

  1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия за качество на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, 2016 г.
    1. 1) Диагностика и лечение на хипертония: препоръки (четвърта ревизия). Руско медицинско дружество за артериална хипертония. НАЛЯВО. Ед. И. Е. Чазова. - М.: 2010.124 с. 2) Алгоритми за лечение на пациент с хипертонична криза Всеросійска обществена организация „Помощ в профилактиката и лечението на хипертония“ Антихипертензивна лига “. Санкт Петербург, Първо издание 2015 г. 3) Практически насоки за артериална хипертония (Насоки за ESH / ESC за 2013 г. за управление на артериална хипертония) на Европейското общество по хипертония (ESH) и Европейското кардиологично дружество (ESC) 2013 4) Ruxin, В. В. Спешна помощ за повишаване на кръвното налягане, а не животозастрашаваща / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. - 2011. - Т. 51, № 2. - С. 45–51. 5) Баранов А.Л. Хипертонична криза (лекция) / A.L. Баранов, А.В. Козлов, Т.А. Шихмирзаев // Здравеопазване на Далечния Изток, № 1. - 2015. С. 60-67.

Информация

ICD- Международна класификация на болестите;
Сърдечен ритъм- Сърдечен ритъм;
HELL- Артериално налягане;
CT- CT сканиране;
MRI- Магнитен резонанс;
Механична вентилация- Механична вентилация;
CBS- Киселинно-алкално състояние;
ЕКГ- Електрокардиография;

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки на Медицински университет в Астана АД, професор в катедрата по спешна медицина и анестезиология, реанимация, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите и реаниматорите на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, РСЕ по PCV „Западно-Казахстански държавен медицински университет на име Марат Оспанов”, ръководител на катедрата за спешна медицинска помощ, анестезиология и интензивно лечение с неврохирургия, председател на клона на Федерацията на специалистите по анестезиология и реанимация на Република Казахстан
3) Алписова Айгул Рахманберлиновна - кандидат на медицинските науки, РСУ в Държавен медицински университет „PHE Караганда“, ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ № 1, доцент, член на Съюза на независимите експерти.
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет в Астана", доцент по катедра по спешна медицина и анестезиология, интензивно лечение, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите и реаниматорите на Република Казахстан.
5) Нурлан Салимович Ахилбеков - РСЕ в Републиканския център за взривни вещества във въздуха на санитарна авиация заместник-директор по стратегическо развитие.
6) Грабнете Александър Василиевич - GKP в Общинска детска болница № 1, Здравно отделение на град Астана, началник на отделението за интензивно лечение и интензивно лечение, член на федерацията на анестезиолозите и специалистите по интензивно лечение на Република Казахстан.
7) Сартаев Борис Валериевич - РСЕ в Републиканския център за безопасност на авиационната авиация, лекар на мобилната бригада за медицинска авиация.
8) Дюсембаева Назигул Куандиковна - кандидат на медицинските науки, Медицински университет в Астана АД, ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси: Няма.

Списък на рецензенти: Аскар Алимжанович Сагимбаев - д.м.н., професор в Националния център по неврохирургия АД, ръководител на отдел за управление на качеството и безопасността на пациентите в отдел за контрол на качеството.

Условия за преразглеждане на протокола: преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.