Градска клинична болница № 21

Митралната стеноза е стесняване на областта на лявото атриовентрикуларно отверстие, което води до затруднение във физиологичния поток на кръв от лявото предсърдие към лявата камера.

Клинично сърдечните заболявания се проявяват с повишена умора, прекъсвания в работата на сърцето, задух, кашлица с хемоптиза, дискомфорт в гърдите. За идентифициране на патологиите се извършват аускултативна диагностика, радиография, ехокардиография, електрокардиография, фонокардиография, сърдечна катетеризация, атрио- и вентрикулография..

При тежка стеноза е показана балонна валвулопластика или митрална комисуротомия.

етиология

В 80% от случаите причината за стеноза на митралната клапа е ранният ревматизъм, а останалите 20% са причинени от инфекциозни заболявания (инфекциозен ендокардит, сърдечна травма и др.). Формира се в млада възраст, по-често се среща при жените. Митралната стеноза е заболяване, придружено от дисфункция на клапана, разположена между лявото предсърдие и камера. Клапанът се отваря в диастолата и през нея артериалната кръв на лявото предсърдие навлиза в лявата камера.

Митралната клапа се състои от две крила. При митрална стеноза клапните клапани се сгъстяват, което води до намаляване на размера на атриовентрикуларния отвор. В резултат на това кръвта по време на диастола от лявото предсърдие няма време да се изпомпва и в резултат на това налягането в лявото предсърдие се увеличава. Следователно, за да се осигури нормално кръвоснабдяване на лявата камера, са включени редица помощни компенсаторни механизми. В кухината на лявото предсърдие налягането се повишава (от нормалното при 5 mm до 20-25 mm Hg). Поради увеличаването на налягането градиентът на налягането между лявата предсърдия - вентрикула се увеличава, в резултат на което преминаването на кръв през отвора на митралната клапа се улеснява.

Патогенеза

Обикновено площта на митралния отвор е 4-6 квадратни метра. см, а стеснението му до 2 квадратни метра. см и по-малко се придружава от появата на интракардиална хемодинамика. Стенозата на атриовентрикуларния отвор предотвратява изхвърлянето на кръв от лявото предсърдие към вентрикула. При тези условия се активират компенсаторни механизми: налягането в предсърдната кухина се повишава от 5 до 20-25 mm Hg. Чл., Има удължение на систола на лявото предсърдие, развива се хипертрофия на миокарда на лявото предсърдие, което заедно улеснява преминаването на кръвта през стенотичния митрален отвор. В началото тези механизми правят възможно компенсирането на ефекта на митралната стеноза върху интракардиалната хемодинамика..

По-нататъшното прогресиране на дефекта и увеличаване на градиента на предавателното налягане се придружават от ретроградно увеличение на налягането в белодробната съдова система, което води до развитие на белодробна хипертония. В условията на значително повишаване на налягането в белодробната артерия натоварването на дясната камера се увеличава и изпразването на дясното предсърдие е трудно, което причинява хипертрофия на дясното сърце.

Поради необходимостта от преодоляване на значително съпротивление в белодробната артерия и развитието на склеротични и дистрофични промени в миокарда, контрактилната функция на дясната камера намалява и възниква нейната дилатация. В този случай натоварването на дясното предсърдие се увеличава, което в крайна сметка води до декомпенсация на кръвообращението в голям кръг.

ICD-10 код

Според Международната класификация на болестите патологията има следните кодове:

  • Митрална стеноза на ревматична етиология - I05.0;
  • Неревматична стеноза - I34.2.

Статистика

Митралната стеноза е често диагностициран придобит дефект на митралната клапа на сърцето:

  • заболяването се открива при около 90% от всички пациенти с придобити сърдечни дефекти;
  • 1 човек от 50-80 хиляди страда от това заболяване;
  • в 40% от случаите това е изолирана патология, в останалите - тя се комбинира с други анатомични дефекти в структурата на сърцето;
  • рискът от клиничното проявление на заболяването нараства с възрастта: най-опасната възраст е 40-60 години;
  • жените са по-предразположени към това заболяване от мъжете: сред пациентите с този дефект 75% от по-слабия пол.

Класификация на видовете и степените

Заболяването се класифицира на 2 основания. С намаляване на площта на митралния отвор се отличават 5 последователно влошаващи се степени на заболяването:

мощностКачествено определяне на стенозатаПлощ на митралния форамен (в см2)Клинични признаци
първинезначителенповече от 3липса на симптоми
вториумерено2,3-2,9симптоми на заболяването се появяват след упражнения
третаизразена1.7-2.2симптомите се появяват дори в покой
четвъртикритичен1-1.6тежка белодробна хипертония и сърдечна недостатъчност
петитерминалклирънсът е почти напълно блокиранпациентът умира

В зависимост от типа анатомично стесняване на отвора на клапана се разграничават тези форми на митрална стеноза:

  • като "контур на якета" - клапите на клапана се уплътняват и частично се сплитат, лесно се отделят по време на операцията;
  • Тип „рибена уста” - в резултат на пролиферация на съединителна тъкан, клапанният отвор става тясна и фуниеобразна, такъв дефект е по-труден за хирургична корекция.

Етапи на заболяването (според А. Н. Бакулев):

  • компенсаторен - степента на стесняване е умерена, дефектът се компенсира чрез хипертрофия на сърцето, оплакванията практически отсъстват;
  • субкомпенсаторно - стесняване на дупката напредва, компенсаторните механизми започват да се изтощават, появяват се първите симптоми на дистрес;
  • декомпенсация - тежка десенкамерна недостатъчност и белодробна хипертония, които бързо се изострят;
  • терминал - етап на необратими промени с фатален изход.

Симптоми на митрална стеноза

Симптомите на митралната стеноза са следните:

  • умора;
  • задух;
  • постоянна болка в областта на сърцето;
  • кашлица с храчки;
  • нощни пристъпи на астма;
  • белодробен оток;
  • ангина атаки;
  • повтарящ се бронхит, бронхопневмония, розацея пневмония;
  • бактериален ендокардит;
  • синкаво-лилав цвят на бузите ("митрален руж");
  • цианоза на устните;
  • тежест в стомаха;
  • периферен оток;
  • подуване на шийните вени;
  • водна кухина;
  • белодробна емболия.

Симптомите на стеноза на митралната клапа имат тенденция да се влошават с напредването на заболяването..

Етапи и степени

Според зоната на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор се разграничават 4 степени на митрална стеноза:

  • I степен - незначителна стеноза (площ на дупката> 3 кв. См)
  • II степен - умерена стеноза (площ на отваряне 2,3-2,9 кв. См)
  • III степен - тежка стеноза (площ на дупката 1,7-2,2 кв.м.)
  • IV степен - критична стеноза (площ на отваряне 1,0–1,6 кв. М)

В съответствие с прогресирането на хемодинамичните нарушения, курсът на митралната стеноза преминава през 5 етапа:

  • I - етап на пълна компенсация на митралната стеноза с лявото предсърдие. Няма субективни оплаквания, но директните признаци на стеноза се аускултират..
  • II - стадий на нарушения на кръвообращението в малкия кръг. Субективните симптоми се появяват само по време на физическо натоварване.
  • III - стадий на изразени признаци на застой в малкия кръг и началните признаци на нарушения на кръвообращението в големия кръг.
  • IV - стадий на изразени признаци на застой в малкия и големия кръг на кръвообращението. Пациентите развиват предсърдно мъждене.
  • V - дистрофичен стадий, съответства на III стадий на сърдечна недостатъчност

Диагностика на стеноза на митралната клапа

Диагнозата на митралната стеноза се установява въз основа на следните данни.

1. Клиничен преглед. Забележима е бледността на кожата в комбинация с цианотично оцветяване на бузите („митрален руж“), подуване на краката и стъпалата и увеличаване на корема. Определя се ниското кръвно налягане в комбинация със слаб, чест пулс. При слушане на органите на гръдния кош (аускултация) се откриват патологични шумове и тонове (т. Нар. „Ритъм на пъдпъдъци“) поради притока на кръв през стеснения отвор, хрипове в белите дробове. При палпиране на корема (палпация) се определя увеличение на черния дроб.

2. Методи за лабораторно изследване. При клиничен кръвен тест можете да откриете повишаване на нивото на белите кръвни клетки (белите кръвни клетки) поради активния ревматичен процес в организма, нарушение на коагулационната система на кръвта. В общия анализ на урината се появяват патологични показатели, които показват нарушена бъбречна функция (протеин, бели кръвни клетки и др.). При биохимичен кръвен тест се определят показатели за нарушена функция на черния дроб и бъбреците (билирубин, урея, креатинин и др.). Възможно е също така да се открият промени в кръвта с помощта на имунологични изследвания, характерни за ревматизъм (С - реактивен протеин, антистрептолизин, антистрептокиназа и др.).

3. Инструментални методи на изследване.
- по време на ЕКГ се записват промени, характерни за хипертрофия на лявата камера и дясна камера, сърдечни аритмии.
- ежедневният мониторинг на ЕКГ ви позволява да идентифицирате възможни нарушения на сърдечния ритъм по време на нормална домакинска дейност, които не са регистрирани по време на един ЕКГ в покой.
- по време на рентгенография на гръдния кош се определят задръствания в белите дробове, промени в конфигурацията на сърцето поради разширяване на неговите камери.
- ехокардиографията (ултразвук на сърцето) се извършва за визуализиране на вътрешните образувания на сърцето, разкрива промяна в дебелината и подвижността на клапните вдлъбнатини, стесняване на нейното отваряне, ви позволява да измервате областта на стесняване. Също така, с ECHO - CG, лекарят определя тежестта на хемодинамичните нарушения (повишено налягане в лявото предсърдие, хипертрофия и дилатация (разширяване) на лявото предсърдие и дясна камера), оценява степента на нарушение на притока на кръв от лявата камера към аортата (фракция на изтласкване, обем на удара).

По площ на атриовентрикуларния отвор, малка стеноза (повече от 3 кв. М.), Умерена стеноза (2,0 - 2,9 кв. М.), Тежка стеноза (1,0 - 1,9 кв. М.), Критична стеноза (по-малко от 1,0 кв. М.), Измерването на този показател е важно по отношение на управлението на пациента, по-специално, определянето на хирургическата тактика, тъй като стенозата с площ по-малка от 1,5 квадратни метра. виж е пряка индикация за операция.

- преди хирургично лечение или в случаите на неясна диагноза може да се посочи катетеризация на сърдечните кухини, при която се измерва налягането в камерите на сърцето и се определя разликата в налягането в лявото предсърдие и камерна камера.

Усложнения

Независимо от причината за митралната стеноза, механизмът на развитие на това сърдечно заболяване е един и същ. Има трудности при преминаването на кръв от лявото предсърдие в лявата камера. В резултат на това има претоварване с обема на кръвта на лявото предсърдие и той се разширява.

Това води до застой на кръвта в белодробната циркулация, а следователно и в белите дробове. Застой на кръв в белите дробове води до задух. В допълнение, разширяването на лявото предсърдие може да бъде придружено от нарушение на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене). В този случай всяко влакно от предсърдния миокард бие произволно.

Както всеки друг сърдечен дефект, при митрална стеноза може да се появи сърдечна мускулна слабост и сърдечна недостатъчност. С митралната стеноза се наблюдава намаляване на притока на кръв в белодробното кръвообращение.

При липса на подходящо лечение, митралната стеноза може да доведе до такива усложнения:

Сърдечната недостатъчност е състояние, при което сърдечният мускул е толкова слаб, че не изпомпва адекватно кръв в тялото.

При митрална стеноза по-малко кръв тече от лявата камера в по-големия кръг на кръвообращението, следователно тъканите получават по-малко кислород и хранителни вещества.

Освен това има застой на кръв в белите дробове. Всичко това води до развитие на недостатъчност на дясната камера и по краката и стомаха се появява подуване.

Митралната стеноза води до препълване с кръв от лявото предсърдие, а в крайна сметка и от дясната част на сърцето. В резултат на всичко това води до появата на сърдечна недостатъчност и застой на кръвта в белите дробове..

При митрална стеноза разширяването на лявото предсърдие води до нарушение на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене. В този случай предсърдието започва да се свива по хаотичен начин.

При липса на подходящо лечение предсърдното мъждене може да причини образуване на кръвни съсиреци в предсърдната кухина поради турбулентността на притока на кръв в него на прохода през стеснения отвор на клапата..

Кръвните съсиреци могат да се разпространят в различни части на тялото чрез приток на кръв, причинявайки сериозни проблеми (като инсулт). Един от ефективните методи за откриване на кръвни съсиреци в предсърдието е трансезофагеална ехокардиография..

Друго усложнение на митралната стеноза може да бъде белодробен оток, състояние, при което в алвеолите на белите дробове се натрупва течност (плазма). В резултат на това възниква задух и понякога кашлица хемоптиза. Източник: "heartoperation.ru"

Основният проблем, който представлява опасност за здравето, трудоспособността и живота на пациента, е, че хемодинамиката е нарушена с митрална стеноза. Митралният дефект с преобладаване на стеноза води до факта, че обогатената с кислород кръв от белодробната вена не може напълно да влезе от предсърдието в камерната камера.

Част от него прониква в дясното предсърдие и навлиза обратно в белодробната циркулация. Това помага да се разширят границите на сърцето вдясно. Електрическата ос е изместена, мускулните усилия са отслабени, насочени към изпомпване на кръв в белодробния кръг. В същото време върху лявата камера се поставят допълнителни натоварвания поради увеличаване на обема в предсърдието, разположено отдолу.

Всичко това може да доведе до внезапно предсърдно мъждене. Състоянието се счита за животозастрашаващо и изисква незабавна дефибрилация. Освен това има явления с нарушен приток на кръв, задръствания в малък кръг, венозна недостатъчност. Може да се образуват кръвни съсиреци, които запушват различни части на кръвоносната система..

Белодробният тромбоемболизъм е честа причина за смърт при пациенти с тази диагноза. В повечето случаи в рамките на няколко години се образува хронична сърдечна недостатъчност с признаци на кислороден глад и исхемия на всички части и органи на тялото.

На този фон има по-нататъшно влошаване на хемодинамиката с митрална стеноза, има течно задръстване в белите дробове. Асоциираните патологии се присъединяват. Прогнозата за живота на пациента при липса на подходящо лечение е доста сериозна..

лечение

Напълно невъзможно е да се излекува стеноза на левия атриовентрикуларен отвор; лекарствената терапия ефективно забавя прогреса, но не го прекъсва. В резултат патологията се елиминира с хирургични методи, но на етапите, когато проявите на сърдечна недостатъчност стават очевидни, необратими (дилатация на дясната камера), сърдечните функции се нарушават и започват да усложняват живота на пациента.

След операция на 2 или 3 стадий на заболяването, прогнозата и продължителността на живота на пациента могат да бъдат подобрени, но стенозата има тенденция да се възстанови (рестеноза, 30% за 10 години).

По-рядко те оперират на 4 етапа - поради усложнения на сърдечно-съдовата недостатъчност е невъзможно значително да се подобри прогнозата и да се удължи живота на пациента.

Лечение с лекарства

Целта на лекарственото лечение за стеноза на митралната клапа:

  1. Спирайте напредъка на патологията (в ранните етапи).
  2. Елиминирайте симптомите на сърдечна недостатъчност и кислородно гладуване на тъканите и органите.
  3. Предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, развитието на инфекциозни усложнения (инфекциозен ендокардит), атеросклеротични плаки, намаляват риска от повторно стесняване, рестеноза след операция и тромбоемболия.

Комплекс от лекарства се комбинира въз основа на етапите на стеноза и тежестта на симптомите на сърдечна и белодробна недостатъчност.

Група лекарства, наименование на наркотицитеЗа каква цел се предписва
АСЕ инхибитори (престарий, лизиноприл)Намалява кръвното налягане, блокира превръщането на ангиотензин, увеличава съдържанието на вещества, които влияят благотворно върху функциите на кардиомиоцитите (сърдечните клетки) и кръвоносните съдове, повишават устойчивостта на клетките в условията на недостиг на кислород
Адренергични блокери (корвитол, коронал, без билет)Нормализирайте сърдечната честота, регулирайте сърдечния пулс, понижавайте кръвното налягане
Анти-исхемични средства (нитроглицерин, сустак, нитронг)Разширяват кръвоносните съдове, стимулират периферната микроциркулация, засилват метаболизма и газообмена в тъканите
Сърдечни гликозиди (дигитоксин, дигоксин)Регулирайте ритъма и сърдечната честота
Антитромботични средства (тромбо, кардио аспирин, камбани)Стенозата на митралната клапа често се усложнява от тромбоемболия, лекарствата от тази група предотвратяват тромбозата, намалявайки агрегацията на тромбоцитите (залепването) и разреждат кръвта
Антикоагуланти (хепарин)Тънка кръв, предотвратява сцеплението на клетъчните елементи на кръвта (тромбоцити и червени кръвни клетки)
Диуретици (тиазид, индапамид)В комбинация с антихипертензивни лекарства регулират кръвното налягане (намаляват го), премахват тежки отоци
Антибиотици (пеницилинова серия)Потискат развитието на бактериална микрофлора, предотвратяват инфекциозни усложнения със стеноза на митралната клапа

Всички инвазивни процедури при пациенти със стеноза на митралната клапа трябва да се извършват с антибиотична терапия, за да се предотврати развитието на бактериална инфекция. С повишено съдържание на триглицериди и холестерол се използват лекарства от групата статини (ловастатин, аторвастатин) за предотвратяване на атеросклеротични плаки.

хирургия

При стесняване на митралната клапа има много противопоказания за операция:

  • критично стесняване на митралната клапа (фракция на сърдечния изход по-малко от 20%, площ на отвора - по-малко от 1 кв. см);
  • терминален стадий на дефекта (прогресивни промени, завършващи със смърт на всички тъкани на тялото);
  • всякакви остри процеси (инфекциозни заболявания, обостряне на хронични заболявания, остър мозъчносъдов инцидент, инфаркт на миокарда и др.).

Целта на всяка операция е възстановяване на хемодинамиката, облекчаване на изразените основни симптоми, подобряване на кръвоснабдяването на органите и прогнозата на пациента.

Име на методаКак се изпълнява
CommissurotomyИзрязват се сраствания, сраствания, белези в областта на митралната клапа, които не позволяват да функционира.
Балонна вулвопластикаВ големите съдове се привежда към сърцето специална сонда с разширяващ се балон в края. На мястото на стеноза се надува няколко пъти, увеличавайки атриовентрикуларния отвор
Вентилна протезаИзползва се при тежки деформации на митралната клапа, отстранява се и се заменя с изкуствен или биологичен имплант.

Рискът от развитие на следоперативни усложнения (ранно и късно) се увеличава в зависимост от степента на патологията и тежестта на симптомите на сърдечна и белодробна недостатъчност (колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-малък е рискът):

  • тромбоза на мястото на протезиране;
  • тромбоемболизъм;
  • отхвърляне или унищожаване на биологичен имплант;
  • инфекциозен ендокардит;
  • следоперативна рестеноза (многократно стесняване)

Оперираната митрална стеноза е добра причина за редовни прегледи и проследяване от кардиолог до края на живота.

Митрален стенозен начин на живот

За пациент с това заболяване е задължително да спазвате следните препоръки: да се храните добре и правилно, да ограничите консумираното количество течности и натриев хлорид, да установите адекватен режим на работа и почивка, достатъчно да спите, ограничете физическата активност и премахнете стресовите ситуации, стойте на открито дълго време.

Бременната жена трябва да бъде регистрирана своевременно в предродилна клиника, за да реши проблема с удължаването на бременността и избора на метод на раждане (обикновено чрез цезарово сечение). При компенсиран дефект бременността протича нормално, но при тежки нарушения на хемодинамиката бременността е противопоказана.

Усложнения без лечение

Без лечение настъпва неизбежната прогресия на хемодинамичните нарушения, изразената задръствания в белите дробове и други органи, което води до развитието на усложнения и смърт. Усложненията от това заболяване са като белодробна емболия (особено при пациенти с предсърдно мъждене), белодробен оток, белодробен кръвоизлив, остра сърдечна недостатъчност.

Усложнения на операцията

Както в ранния, така и в късния следоперативен период, също има вероятност от усложнения:

  • инфекциозен ендокардит (развитие на бактериално възпаление на клапни клапи, включително биологично изкуствено);
  • кръвни съсиреци в резултат на механична протеза с развитието на тромбоемболия - отделяне на кръвен съсирек и освобождаването му в съдовете на белите дробове, мозъка, коремната кухина;
  • дегенерация (унищожаване) на изкуствен биоплан с повторно развитие на хемодинамични смущения.

Тактиката на лекаря се свежда до редовен преглед на пациенти чрез ехокардиография, мониторинг на системата за коагулация на кръвта, предписване през целия живот на антикоагуланти и антитромбоцитни средства (клопидогрел, варфарин, дипиридамол, камбанки, аспирин и др.), Антибиотична терапия при инфекциозни заболявания, коремни операции и минимални терапевтични процедури гинекология, урология, стоматология и др..

прогноза

Стенозата на левия атриовентрикуларен отвор е тежък придобит сърдечен дефект. Това отнема много време, от средно 15-20 години от инфекциозен ендокардит (формиращ фактор) до тежки симптоми на заболяването. Патологията възниква през този период е напълно безсимптомна и се диагностицира случайно..

При ясно изразено стесняване на клапана (от 2,2 до 1,7 кв. См) продължителността на живота на 50% от пациентите е само 5 години (обикновено смъртта настъпва на възраст между 45 и 55 години). Хирургичното лечение подобрява прогнозата; следоперативната смърт е само 15% за 10 години.

Повторната стеноза се регистрира при 30% от пациентите в рамките на 10 години след операцията, което изисква допълнителна хирургическа интервенция.

Стеноза на митралната клапа

Митралната стеноза е стесняване на левия атриовентрикуларен отвор поради сливането на бикуспидални клапи, промени в субвалвуларните структури и фиброзна дегенерация на клапанния пръстен. Това пречи на притока на кръв от лявото предсърдие и е придружено от намаляване на обемния удар и минутен обем на кръвообращението. Митралната стеноза води до белодробна хипертония.

Най-честата причина за митрална стеноза е ревматизмът. Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор се отбелязва при 25% от пациентите със сърдечни заболявания с ревматичен произход. При приблизително 40% от пациентите се развива комбиниран митрален дефект (стеноза и недостатъчност) (фиг. 1).

Вторият по честота е митрална стеноза на вродена етиология (вродена митрална стеноза, синдром на Лутембаш, предсърдно сърце, вродена мембрана в кухината на лявото предсърдие).

Туморите (миксома), наличието на сферичен тромб в кухината на лявото предсърдие, големите вегетации с инфекциозен ендокардит на митралната клапа също могат да доведат до стеноза на левия атриовентрикуларен отвор..


Фиг. 1
Нарязан митрален клапан. Клапите са драматично фиброзни. Отворът на митралния клапан е с прореза. В дебелината на клапаните - отлагания на калциеви соли.

Много рядко митралната стеноза може да бъде усложнение на системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, злокачествен карциноид, мукополизахаридоза на Gunter-Harley.

Класификация. Класификацията на митралната стеноза, предложена от A.N. Бакулев и Е.А. Дамир. Тя включва 5 етапа на развитие на дефекта:

  • I - етап на пълно компенсиране на кръвообращението. Пациентът не проявява оплаквания, обаче, при обективен преглед се откриват признаци, характерни за митралната стеноза. Площта на митралния отвор е 3-4 cm 2, размерът на лявото предсърдие е не повече от 4 cm.
  • II - стадий на относителна недостатъчност на кръвообращението. Пациентът се оплаква от задух, произтичащ от физическо натоварване, откриват се признаци на хипертония в белодробната циркулация, венозното налягане е леко повишено, обаче изразени признаци на недостатъчност на кръвообращението не се откриват. Площта на митралния отвор е около 2 см 2. Размерът на лявото предсърдие е от 4 до 5 cm.
  • III - начален стадий на тежка циркулаторна недостатъчност. На този етап има явления на застой в малките и големите кръгове на кръвообращението. Сърцето е уголемена. Венозното налягане е значително повишено. Отбелязва се увеличение на черния дроб. Площта на митралния отвор е 1-1,5 см 2. Размерът на лявото предсърдие е 5 cm или повече.
  • IV - стадий на изразена циркулаторна недостатъчност със значителен застой в голям кръг. Сърцето е значително увеличено, черният дроб е голям, плътен. Високо венозно налягане. Понякога малък асцит и периферен оток. Пациентите с предсърдно мъждене също принадлежат към този етап. Терапевтичното лечение дава подобрение. Митрален форамен под 1 см 2, размерът на лявото предсърдие надвишава 5 cm.
  • V - съответства на терминалния дистрофичен етап на недостатъчност на кръвообращението според V.Kh. Василенко и Н.Д. Strazhesko. Има значително увеличение на размера на сърцето, голям черен дроб, рязко повишено венозно налягане, асцит, значителен периферен оток, постоянен задух, дори в покой. Терапевтичното лечение няма ефект. Площта на митралния отвор е по-малка от 1 cm 2, размерът на лявото предсърдие е повече от 5 cm.

Клиничната картина. Основното оплакване на пациенти с митрална стеноза е задух в резултат на намаляване на минутния обем на кръвообращението и нарушение на механизма на външно дишане. Интензивността му е пряко зависима от степента на стесняване на митралния отвор. Сърдечният пулс е вторият признак на митрална стеноза след задух и е проява на компенсаторния механизъм в условия на недостатъчен минутен обем на кръвообращението. Хемоптизата и белодробният оток са по-рядко срещани и протичат главно при комбинация от ревматичен васкулит с тежък застой в белодробните вени и бронхиалните съдове. По-рядко хемоптизата се свързва с белодробен инфаркт. Белодробният оток се причинява от тежка хипертония в малкия кръг в комбинация с левокамерна недостатъчност. Получената хипоксия води до увеличаване на пропускливостта на съдовата стена и проникването на течната фракция на кръвта в алвеолите. Кашлицата е често срещан симптом на митралната стеноза и обикновено е свързана с конгестивен бронхит. Болката в сърцето е по-малко постоянен признак на този дефект, те се появяват само със значително увеличение на лявото предсърдие, придружено от компресия на лявата коронарна артерия. Общата физическа слабост е много характерна за митралната стеноза и е следствие от хронична хипоксия на тялото, в частност на скелетния мускул.

Клиничните прояви на митралната стеноза са много разнообразни. Може да се маскира с нарушена интракардиална хемодинамика от други причини, може изобщо да не предизвиква субективни усещания и в същото време да предизвика внезапен пристъп на остра сърдечна недостатъчност с фатален изход.

Диагностика. В типичните случаи се отбелязва бледност на кожата с цианоза на устните, бузите и върха на носа. Auscultatory данни са много характерни: "пляскане", "оръдие" първи тон, акцент и бифуркация на втория тон над белодробната артерия. Вторият компонент на този тон се записва като „щракване“. Диастоличното мърморене с пресистолно усилване над върха на сърцето е характерен аускултативен признак на митрална стеноза, ако синусовият ритъм се запази. При тахикардия изброените аускултаторни признаци може да отсъстват. Ето защо при изследване на пациента е необходимо да се намали сърдечната честота (спокойно, да се даде хоризонтално положение на пациента, евентуално да се прибегне до лекарства), а след това да се повтори аускултация и фонокардиография.

Рентгенологичните признаци са доста характерни: сърцето на митралната конфигурация с рязко разширяване на белодробната артерия и лявата предсърдна абалона, изразена конгестия в съдовете на белите дробове със смесен характер, в тежки случаи - признаци на хемосидероза. Рентгенография в дясната странична проекция показва увеличение на дясната камера с запълване на ретростерналното пространство. Контрастираният хранопровод в тази проекция се отклонява по дъга с малък радиус (до 6 см), което показва увеличение на лявото предсърдие.

Характерен електрокардиографски знак е отклонението на електрическата ос на сърцето вдясно, признаци на хипертрофия на дясната камера и лявото предсърдие, както и предсърдно мъждене в по-късните стадии на заболяването. Фонокардиографските знаци, като правило, съответстват на други аускултации. Ехокардиографските данни са много характерни, които позволяват да се измери митралната бленда с голяма точност, да се добие представа за естеството на анатомичните промени в клапана (фиг. 2, а, б), да се разпознае наличието на тромбоза на лявата предсърдия и да се оцени сърдечната функция.

Лечение. Основното лечение на пациенти с митрална стеноза е хирургично. Хирургичното лечение е показано за пациенти с II-IV стадий на заболяване. Пациенти със стадий I не се нуждаят от операция. Хирургичното лечение е абсолютно противопоказано за пациенти с митрална стеноза на стадий V, тъй като е свързано с много висок риск.

При митрална стеноза е възможно да се извършват както затворени (т.е. без използване на кардиопулмонален байпас), така и отворени (в условия на кардиопулмонален байпас) операции. Последната група включва заключващи клапи интервенции (отворена митрална комисуротомия), както и подмяна на клапана с изкуствена протеза.

При неусложнена митрална стеноза е възможна затворена митрална комиссуротомия. Операцията се състои в цифрово или инструментално разширяване на митралния отвор чрез отделяне на митралния клапан в областта на комисиите с субвалвуларни структури. Затворената митрална комиссуротомия може да се извърши от ляво или дясно едностранно достъпа до сърцето, но понастоящем тя се извършва главно от десностранна антеролатерална торакотомия. Този достъп осигурява, ако е необходимо, възможността за преминаване към корекция на дефекта в условията на кардиопулмонален байпас. При извършване на интервенция от десностранния достъп до сърцето се вкарват пръст и инструмент в митралния клапан през междутриалния сулкус (фиг. 3, а, б). В случай на тромб в лявото предсърдие, обширна калцификация на митралната клапа, неефективност на опитите при затворена комиссуротомия, както и в случай на тежка клапна недостатъчност (II или повече) след отделяне на комисионните или увреждане на клапните структури, те преминават към отворена корекция на дефекта при кардиопулмонален байпас.


Фиг. 2. А
Ехокардиографско изследване на пациент с митрална стеноза в B-режим по надлъжната ос. Митралният отвор е стеснен, с калцификати по свободния ръб.

Фиг. 2. Б
Ехокардиографски преглед при един и същ пациент по късата ос. Митралната клапа се визуализира. Дупката е рязко намалена под формата на "рибена уста".


Фиг. 3 а. Аутопсия на лявото предсърдие по време на операция на затворена митрална комисуротомия. Предсърдна фисура.


Фиг. 3, б. Схема за извършване на затворена митрална комисуротомия (цифрова и с помощта на дилататор).


Фиг. 3, в. Схема за извършване на затворена митрална комисуротомия с достъп до митралната клапа през лявото предсърдно ухо.

Фиг. 3, g. Схема за извършване на затворена митрална комисуротомия чрез камерна връзка (през върха на лявата камера).

Извършването на отворена митрална комисуротомия се състои в дисекция на комисионите и субвалвуларните сливания на стенотичния митрален клапан под контрола на зрението в условия на кардиопулмонален байпас (фиг. 4). Ако е невъзможно да се запази клапанът (с тежки субвалвуларни сраствания, масивна калцификация, наличието на признаци на активен инфекциозен ендокардит), както и в случай на недостатъчност на митралната клапа след предишна комиссуротомия, се извършват протези (фиг. 5) с помощта на изкуствени или биологични протези (фиг. 6).

Един от възможните методи за коригиране на митралната стеноза в нейния неусложнен ход е перкутанната балонна дилатация. Същността на метода е да се извърши специален балон под контрола на рентгена и ултразвука в отвора на митралната клапа и да се разшири чрез рязко надуване на балона, в резултат на което клапите на клапана се отделят и стенозата се елиминира. Инструментите до митралната клапа могат да бъдат доставени чрез два подхода: антеграден (от бедрената вена през предсърдната преграда до лявото предсърдие) или ретрограден (от бедрената артерия до лявата камера).


Фиг. 5 а. Етапът на протезиране на митралната клапа - след нейното изрязване, зашиване на фиброзния пръстен.


Фиг. 5 Б. "Кацане" на протезата в областта на фиброзния пръстен.


Фиг. 5, в. Фиксиране на протезата.

Фиг. 5, оглед на протезата след фиксиране на плитката към влакнестия пръстен с отделни U-образни шевове върху уплътненията и отстраняване на държача.


Фиг. 4 а. Достъп до митралния клапан през дясната стена на лявото предсърдие.


Фиг. 4, б. Етапи на извършване на отворена митрална комиссуротомия: дисекция на клапните вдлъбнатини според комисионите.


Фиг. 4, в. Етапът на дисекция на субвалвуларните сраствания.

По принцип резултатите от хирургичното лечение на неусложнена митрална стеноза са добри. Веднага след операцията пациентите отбелязват намаляване на задух, явленията на кръвоносната недостатъчност постепенно изчезват. Дългосрочните резултати зависят от първоначалното състояние на пациентите и етапа на дефекта, в който е предприета хирургическата интервенция. Те са най-добри, ако операцията се извършва в II-III стадий, когато вторичните промени във вътрешните органи, поради недостатъчност на кръвообращението, са обратими. По-голямата част от такива пациенти след 4-12 месеца. връщайки се към предишната си работа. Хирургичното лечение в стадий на тежки нарушения на кръвообращението с необратими морфологични промени във вътрешните органи (склеротична фаза на белодробна хипертония, сърдечна цироза, тежки дистрофични промени в миокарда и др.) Не позволява достатъчно пълна рехабилитация на пациентите и стабилност на резултатите, постигнати в дългосрочен план. Всички пациенти, подложени на хирургично лечение, трябва да бъдат под наблюдението на ревматолог и да получават сезонно антиревматично лечение, тъй като съществува риск от развитие на рестеноза или образуване на клапна недостатъчност, за което често се налага повторна операция.

Стеноза на митралната клапа

"Стеноза на митралната клапа." Малко вероятно е някой да се радва да чуе за настоящата диагноза в тяхната посока, но не бива да предприемате никакви действия без съветите на лекар и още повече да се втурнете в паника.

Стенозата на митралната клапа е сърдечно заболяване, което е придружено от стесняване на дупката, разположена между лявото предсърдие и лявата камера.

Причини за митрална стеноза

Стенозата на митралната клапа може да бъде от два вида - вродена и придобита, няма да говорим за вродена, тъй като тя може да бъде открита дори на етапа на бременността на жена или в ранна детска възраст, следователно, нейната диагностика и лечение е прерогатив на акушерските, гинекологичните и неонаталните специалисти..

В повече от 75% от случаите основната причина за придобитата стеноза на митралната клапа е острата ревматична треска, причинителят на която е бета-хемолитичен стрептокок от група А. Поради своята структура допринася за увреждане не само на ендокарда, но и на митралната клапа. Най-често (60%) жените са болни, а възрастта варира в широк диапазон.

Останалите 20% от причините за митралната стеноза са причинени от заболявания с различен инфекциозен характер, сърдечна травма, сифилис, атеросклероза и др..

Механизмът на развитие на стеноза на митралната клапа

Стеноза на митралната клапа

Основната причина за развитието на болестта е стрептококова инфекция. Механизмът на увреждане на стените на клапана е следният: пациентът има възпалено гърло, причинителят на който е хемолитичен стрептокок. Произвежданите му вещества са кардиотоксични, от които човек може да различи: М-протеин, стрептолизин, пептидогликан, стрептокиназа, хиалуронидаза и др. Доказано е също, че стрептококовите антигени имат имунологична връзка с тъканите на миокарда.

Поради това обстоятелство, автоантителата се произвеждат в тъканите на сърцето, най-често те са причините за възпаление на стените на клапана, резултатът от което е първо склероза, а след това и стеноза на клапата. Поради развитието на стеноза се нарушава отливът на кръв от лявото предсърдие, което с по-нататъшно развитие на болестта причинява хипертрофия на лявото предсърдие, след това белодробна хипертония и хипертрофия на дясното сърце. Тези патологични промени ще предразполагат към развитието на различни клинични прояви.

Клинични прояви на митрална стеноза

По правило най-характерната възраст, на която се появяват първите симптоми на заболяването, е 30-40 години. Симптомите на стеноза не се появяват веднага след увреждане на клапана, тъй като левите части на сърцето имат по-голяма компенсаторна способност, така че е направена класификация според степента на намаляване на областта на митралния отвор, въз основа на която могат да се определят най-честите симптоми на заболяването.

Клиничната картина може да бъде описана чрез класификация според етапите на развитие, която е разработена още в Съветския съюз, въпреки че все още е актуална в наше време..

Класификацията включва 5 етапа:

сценаСтепен на обезщетениеРазмер на митралния отвор, cm.Размер на лявото предсърдие
1Напълно компенсиран3,5 - 4,5Около 4
2Subcompensated2,0 - 2,54.3 - 4.9
3Първоначална недостатъчност на кръвообращението1.1 - 1.65,0 - 5,5
4Тежка недостатъчност на кръвообращениетоПо-малко от 1Повече от 5,5
петТерминална недостатъчност на кръвообращениетоПо-малко от 1Повече от 5,5
+
Тежка декомпенсация на дясното сърце
  1. Клинично първият етап се характеризира с отсъствието на оплаквания на пациента, въпреки че симптомите на заболяването могат да бъдат открити чрез изследване.
  2. На втория етап пациентът вече може да изпита задух, които се появяват след упражнение, а венозното налягане също леко се повишава.
  3. На третия етап на заболяването се наблюдават симптоми на застой и в двата кръга на кръвообращението, възниква задух с кашлица и пенеста храчка, появяват се и отоци на крайниците, уголемяване на черния дроб и далака.
  4. В четвъртия етап сърцето е значително увеличено, черният дроб и далакът също са значително увеличени и са на разположение за палпация. Има високо венозно налягане, изразени периферни отоци и малък асцит. На този етап често се развива предсърдно мъждене. На този етап лечението с наркотици има ефект.
  5. Петият етап се характеризира с изразено увеличение на размера на сърцето, черният дроб значително се простира отвъд реберната арка, венозното налягане е високо, откриват се асцит и периферни отоци. Задухът вече притеснява пациента в покой. Медикаментът не дава никакъв ефект.

Диагностика на митрална стеноза

В диагностиката на митралната стеноза, разбира се, ранното лечение на пациентите е от голямо значение. Но цялата трудност при ранното откриване е, че това сърдечно заболяване има голяма компенсаторна възможност, следователно симптомите може да не се появяват не само години, но дори и десетилетия. Следователно, най-често това заболяване се открива на ранен етап при превантивни прегледи или вече на етапа на суб- или декомпенсация, когато много телесни системи вече са засегнати и се налага спешно специално лечение, включително хирургично.

На първо място, по време на прегледа лекарят обръща внимание на оплакванията на пациента и субективните симптоми, ако те отсъстват, тогава е необходимо да се събере медицинска анамнеза, да се отговори на въпросите: кога са се появили първите симптоми? Пациентът страдаше ли от заболявания, причинени от стрептокок (еризипела, тонзилит)? Какво лечение е проведено и дали изобщо?

След това лекарят провежда обективно изследване на пациента, като същевременно може да открие периферен оток, асцит, увеличен черен дроб и далак. По време на аускултация на сърцето се чува диастолно мърморене, 2-тонен акцент над белодробната артерия, характерен е и специфичен шум, наподобяващ „котешка мъркане“. Освен това се извършват общи клинични прегледи - общ кръвен тест, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест, както и ЕКГ изследване.

Резултати на доплеров ултразвук

В началните етапи няма да има промени в тези изследвания, но с влошаване на процеса може да има анемия и левкоцитоза в общия кръвен тест, както и намаляване на СУЕ. Няма да има изразени промени в биохимичния анализ на кръвта. Но ако направите анализ за ASLO (антистрептолизин О), тогава неговата активност ще бъде висока, което ще сложи край на откриването на етиологичния фактор. Ако стенозата има атеросклеротичен характер, тогава най-вероятно при биохимичен кръвен тест холестеролът и липопротеините с ниска плътност ще се повишат.

С ЕКГ изследване установяваме хипертрофията на различни части на сърцето, можем да открием и предсърдно мъждене или трептене, което е често срещано и при митрална стеноза.

Но все пак златният стандарт за откриване и установяване на диагнозата стеноза на митралната клапа е ултразвуково сканиране на сърцето с Доплер, с което не само можем да определим размера на митралния пръстен, но и да оценим компенсацията на сърцето, като определим дебелината на стените на предсърдията и вентрикулите. И също така можем да определим наличието на различни кръвни съсиреци в кухините на сърцето.

Лечение на стеноза на митралната клапа

Лечението на стенозата директно зависи от стадия на заболяването и неговата етиология. Първите 4 градуса най-често могат да бъдат лекувани с медикаменти, въпреки че експертите препоръчват операция от 4-та и дори 3-та степен.

На етапа на безсимптомния курс не се използват специални методи на лечение, всичко е ограничено до правилното хранене (намаляване на използваното количество натриев хлорид), както и ограничаване на физическата активност. Лекарствата за лечение на ревматична треска и инфекциозен ендокардит, или друг етиологичен фактор, също са задължителни..

На втория етап, когато започнат да се появяват първите симптоми на заболяването, лекарствата ще се присъединят към горните дейности, най-често това са диуретици и бета-блокери, те са предназначени да облекчат сърдечния мускул от прекомерен стрес. Лечението продължава цял живот или докато състоянието се влоши, когато конвенционалните лекарства не помогнат..

Подмяна на митрален клапан

Когато се прикрепи предсърдно мъждене, на всички пациенти е показана тромбопрофилактика, като за това се използват варфарин и клопидогрел (или аспирин)..

тези мерки са много важни, тъй като отказът от лечение може да доведе до образуване на тромб в лявото предсърдие и по-нататъшна белодробна емболия, което от своя страна е смъртоносно за 40% от пациентите.

Ако състоянието на пациента се влоши, възниква тежка белодробна хипертония и размерът на митралния отвор намалява до 1,2 - 1 кв.м. е необходимо хирургично лечение. Най-често лечението се свежда до комиссуротомия - дисекция на кондензирани клапани.

Ако промените на клапана са значителни и комисуротомия не е възможна дори при ремонт на клапана, тогава се извършва протеза на митралната клапа, т.е. замяна на модифицирания клапан с изкуствен. Лечението с този метод, въпреки че има допълнителни рискове, но в бъдеще може да гарантира липсата на рестеноза (повторна стеноза), което в някои случаи е възможно с комиссуротомия.

Митрални сърдечни дефекти: симптоми, лечение и профилактика

Думите "сърдечна болест" звучат страшно, особено страшно е да ги чуем от лекуващия лекар. Дълго време след първото описание на тази патология лекарите нямаха идея как да я лекуват. За щастие минаха много години оттогава и медицината пристъпи далеч напред, така че подобна диагноза вече не звучи като изречение.

Сърдечната болест е заболяване, характеризиращо се с нарушение на структурата на сърдечните клапи. Дефектните клапани постепенно водят до сърдечна недостатъчност. Разграничават вродените малформации (те се формират в пренаталното развитие) и придобити (възникват след различни заболявания). Митрални дефекти, дефекти на трикуспидалната клапа, дефекти на аортата и дефекти на белодробния клапан.

Най-често се откриват митрални дефекти. Те се появяват на бикуспидален (митрален) клапан, разположен между лявото предсърдие и лявата камера. Смисълът на пороците е да промените площта на дупката. Обикновено площта на митралния отвор е 4-6 кв.м. Този размер осигурява нормален и достатъчен приток на кръв, отлично благополучие на човек както в покой, така и по време на физическо натоварване. Намаляването на площта на отвора на клапана (стеноза) или увеличаването му (недостатъчност) води до нарушения на кръвообращението, оплаквания от сърдечна недостатъчност.

Митрална стеноза

Този дефект се характеризира с стесняване на отвора на клапана. "Критичната" стойност на областта е 1-1,5 см. Колкото по-малка е площта, толкова повече симптоми на заболяването.

Митралната стеноза може да доведе до

- отлагане на калций върху клапи;

- заболявания на съединителната тъкан (синдром на Марфан);

- миксома (доброкачествен тумор) на лявото предсърдие.

1 - трикуспиден клапан;

2 - аортна клапа;

3 - белодробна клапа;

4 - митрална клапа;

5 - стеноза на отвора на митралната клапа.

Чрез стеснения митрален отвор кръвта от лявото предсърдие в лявата камера е трудна: предсърдието трябва да работи по-усилено и по-силно, за да прокара кръвта през него. Такава увеличена работа води до увеличаване на предсърдието. Постепенно се развива задръстване на кръв в белите дробове и с течение на времето дясното сърце също се увеличава. Уголеменото сърце работи по-лошо, развива се сърдечна недостатъчност.

Симптоми

В началните етапи стенозата не се усеща. Хората се чувстват напълно здрави, могат да извършват значителна физическа активност. С напредването на болестта се появява задух (застой на кръв в белите дробове), отначало само с движение, по-късно и в покой. Приблизително в същото време може да се появи кашлица с малко количество храчки; понякога се наблюдава хемоптиза. Има немотивирана слабост, умора, усещане за прекъсвания в сърцето, дифузни болки в гърдите. В напреднали случаи увеличено сърце може да притисне хранопровода и ларинкса - гласът се променя и преглъщането е нарушено.

Диагностика

Хората с митрална стеноза се характеризират със специфичен външен вид: бледо лице, рязко очертано от руж по бузите със синкав оттенък, цианоза на устните и върха на носа. На предния гръден кош - сърдечната гърбица - така разширеното сърце стърчи. По ръцете на различен пулс. Обстойният преглед от лекар по правило не оставя съмнение в диагнозата, тъй като сърдечните звуци и промените в клиничните и лабораторни данни носят специфични промени, които е трудно да се объркат с други състояния.

лечение

В началните етапи на развитие се използват някои лекарства, които помагат за установяване на сърдечната функция. В по-късните етапи и с прогресирането на заболяването лечението се провежда хирургично: дисекция на обезопасени клапи или заместване с изкуствен клапан.

Предотвратяване

Причината за митралната стеноза в почти половината от случаите е ревматична треска (старото име е ревматизъм). Можете да се разболеете от него, ако баналният тонзилит се лекува неправилно (въпреки че не всички хора, които са имали тонзилит, развиват ревматизъм!), Причинени от стрептокок - причинява и ревматично увреждане на сърдечните клапи. Можете да предотвратите дефект чрез правилно лечение на ангина под наблюдението на лекар, като използвате антибиотици и последващи последващи записи на ЕКГ.

Недостатъчност на митралната клапа

При този дефект клапните клапани не се затварят напълно, има обратен поток кръв от лявата камера към лявото предсърдие. Заболяванията, които могат да доведат до този вид дефект, са същите като при митралната стеноза. Много по-рядко се среща митралната стеноза.

Обратният кръвен поток, който възниква при този вид дефект, разтяга лявото предсърдие, в което се натрупва твърде много кръв. Известно време тялото използва защитни механизми, но когато резервите му се изчерпват, кръвта се застоява в белите дробове, а размерът на дясното сърце леко се увеличава. В напреднали случаи се появяват тежки признаци на сърдечна недостатъчност.

Симптоми

Както в случая на митрална стеноза, недостатъчност на клапана за дълго време може да не се усети. Често такава диагноза е случайна находка при годишен медицински преглед или при медицински преглед. С напредването на дефекта се появява задух по време на физическо натоварване, а след това в покой, усещане за учестен пулс. Може да се появи кашлица с храчки. Често болките в сърцето са тревожни: болки, болки, притискане и те не са задължително свързани с физическа активност.

Диагностика

Появата на такива пациенти няма особености. При преглед лекарят може да подозира дефект, който лесно се потвърждава чрез инструментални методи за изследване (ЕКГ, ехокардиография).

лечение

Хирургично: възстановяване на нормални размери на клапанен пръстен.