Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт - какво е това? Симптоми, лечение и прогноза
Хеморагичен инсулт, остър мозъчносъдов инцидент (инсулт) по хеморагичен тип е остър клиничен синдром, който е следствие от увреждане на мозъчните съдове и мозъчен кръвоизлив. Основната причина може да бъде увреждане както на артериите, така и на вените. Колкото по-голям е повреденият съд, толкова по-голямо е кървенето, в тежки случаи в тъканта се излива до 100 мл кръв. Полученият хематом механично компресира и измества нервната тъкан, в засегнатата област бързо се развива оток.

Ако не се оказва медицинска помощ на жертвата в рамките на три часа, шансовете за оцеляване бързо намаляват и са склонни към нула. Според статистиката хеморагичните инсулти представляват малко над 20% от случаите на инсулт..

Какво е?

Хеморагичен инсулт е остър кръвоизлив в мозъка поради разкъсване или повишена съдова пропускливост. Този мозъчно-съдов инцидент е различен от класическия (исхемичен) инсулт, който е по-често срещан (70% от пациентите).

Характерът на съдовите промени при исхемичен удар е запушване на лумена им от кръвни съсиреци, което води до постепенна некроза на мозъчните клетки, а при хеморагични - нарушение на целостта на съдовата стена, в резултат на което мозъчната тъкан се импрегнира и изстисква от разлятата кръв.

Хеморагичният мозъчен удар е опасно и коварно заболяване. Тя се характеризира с:

  1. Висока смъртност (60–70% от пациентите умират в рамките на първата седмица след началото на болестта).
  2. Внезапност (при 60–65% от пациентите кръвоизливът протича без предишни симптоми).
  3. Дълбока инвалидност на оцелелите пациенти - 70–80% от хората са на легло и не могат да се грижат за себе си, останалите 20–30% имат по-слабо изразен неврологичен дефицит (функция на крайниците, ходене, говор, зрение, интелигентност и др.)

Повече от 80% от мозъчните кръвоизливи са свързани с повишаване на кръвното налягане (хипертония). Приемът на антихипертензивни лекарства (нормализиране на кръвното налягане) може да намали риска от инсулт, количеството кръвоизлив и тежестта на мозъчното увреждане. Ако пациентите са хоспитализирани в медицинско заведение през първите 3 часа, това увеличава шансовете за оцеляване. Специализираните рехабилитационни центрове помагат да се възстановят загубените мозъчни функции възможно най-много след инсулт. Пълното излекуване е рядко, но възможно.

класификация

Трябва да се отбележи, че мозъчният инсулт води до почти моментална смърт. Само в редки случаи е възможно да се спаси живота на пациента с такава диагноза. В същото време няма шанс да се върне към пълноценен живот.

Мозъчният ствол е центърът на всички системи на тялото и е свързан директно с гръбначния мозък. Той служи като връзка между екипите на мозъчните центрове и нервите на тялото: благодарение на него ние сме в състояние да се движим, дишаме, преглъщаме, виждаме, чуваме и така нататък. Мозъчният ствол също регулира кръвоносната система, терморегулацията и сърдечната дейност. Ето защо увреждането му при удар най-често води до смърт..

По произход се разграничават първичен и вторичен хеморагичен инсулт:

първиченпровокирана от хипертонична криза или изтъняване на стените на артериите и вените, причинено от продължително натоварване върху тях (например поради високо кръвно налягане, физически и нервни претоварвания и др.)
Вторипровокирана от разкъсване на аневризма, хемангиом и други съдови деформации и аномалии (малформации), вродени или образувани в процеса на живот.

В зависимост от зоната на локализация, разграничавам следните видове хеморагичен инсулт:

  1. Субарахноид - кръвоизлив в пространството между твърдите, меки и арахноидни мембрани на мозъка;
  2. Кръвоизлив по периферията на мозъка или в дебелината на тъканта му;
  3. Вентрикуларен кръвоизлив - локализиран в страничните вентрикули;
  4. Комбиниран тип: протича с обширен кръвоизлив, засягащ няколко части на мозъка.

Периферният кръвоизлив е много по-малко опасен от интрацеребралния кръвоизлив, който безотказно провокира образуването на хематоми, отоци и последващата смърт на мозъчната тъкан. Хематомите се отличават и по локализация:

  1. Лобар - хематомът е локализиран в рамките на един лоб на мозъка, без да излиза извън кората.
  2. Медиален - кръвоизливът уврежда таламуса.
  3. Латерално - увреждане на подкортикалните ядра, локализирано в бялото вещество на полукълбото (фехтовка, амигдала, каудат, лещовидно ядро).
  4. Смесени - най-често се срещат хематоми, засягащи няколко области на мозъка.

Клинични проявления

Симптомите на хеморагичен инсулт са разнообразни и се разделят на две големи групи: церебрални и фокални. Също така симптоматиката значително зависи от местоположението на фокуса на кръвоизлив, неговия размер, соматично състояние на пациента и много други фактори.

Следните симптоми включват мозъчни симптоми на хеморагичен инсулт:

  1. Нарушения на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома). Колкото по-голям е фокусът, толкова по-ниско е нивото на съзнанието. Въпреки това, с увреждане на мозъчния ствол, дори малък фокус на кръвоизлив води до тежка депресия на съзнанието.
  2. виене на свят.
  3. Гадене, повръщане.
  4. Главоболие.
  5. Обща слабост.
  6. Проблеми с дишането.
  7. Хемодинамични разстройства.

Значително фокалните симптоми включват признаци:

  1. Пареза или плегия в крайниците, хемипареза е по-честа.
  2. Пареза на лицевите мускули.
  3. Речевите нарушения се развиват главно с лезии на левия темпорален лоб.
  4. Зрителни увреждания (включително развитие на анизокория).
  5. Увреждане на слуха.

Инсулт трябва да се подозира за всякакъв вид нарушения на речта при пациента, слабост в ръката и крака от едната страна, развитие на епилептични припадъци без провокиращи фактори (например консумация на алкохол), нарушено съзнание до кома. При всякакви съмнителни случаи е по-добре да го играете на сигурно място и да извикате линейка. Подозреното поведение и оценка на инсулт трябва да бъдат разгледани в отделна статия..

Кома за хеморагичен инсулт

Приблизително 90% от пациентите с HI в състояние на сопора или кома умират през първите пет дни, въпреки интензивното лечение. Нарушенията на съзнанието са характерни за много патологии, проявяващи се чрез инхибиране на функциите на ретикуларната формация на мозъка.

Нарушените мозъчни функции се развиват под влияние на:

  1. Ендо- и екзотоксини - производни на крайните метаболитни продукти;
  2. Кислородно и енергийно гладуване на мозъка;
  3. Метаболитни нарушения в структурите на мозъка;
  4. Разширяване на обема на мозъка.

От най-голямо значение за развитието на кома имат ацидоза, мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане, нарушена микроциркулация на мозъчните течности и кръв.

Състоянието на кома влияе върху функционирането на дихателната система, екскрецията (бъбреците) на храносмилането (черен дроб, черва). Изтеглянето от кома у дома е невъзможно и много трудно дори в реанимация.

Клиничното определяне на кома се извършва според GCG (скалата на косата на Глазгоу), като се използват някои други методи, които са важни за клиницистите. Има четири стадия на кома. Най-лесното първо и безнадеждното състояние на пациента съответства на четвъртия стадий на кома.

лечение

Терапията на острия инсулт може да включва:

  • Облекчаване на болката, корекция на телесната температура (парацетамол, ефералган, напроксен, диклофенак, често опиати, пропафол). Аспизол, дантролен и магнезиев сулфат се прилагат венозно..
  • Понижаване на кръвното налягане, което помага да се спре кървенето в мозъка. За тази цел се прилагат интравенозно лекарства: лабеталол, никардипин, есмолол, хидралазин. Въпреки това, рязко понижение на налягането в първите дни не е позволено. След това се предписват таблетни препарати - каптоприл, еналаприл, капотен (като основна терапия, перорално или чрез епруветка).
  • Диуретици с трайно повишаване на налягането (хлоротиазид, андапамид, ласикс), калциеви антагонисти (нимотоп, нифедипин).
  • В случай на тежка хипотония се предписват капково вазопресори (норепинефрин, месатон, допамин).
  • Постоянната интравенозна инфузия често се използва за прилагане на горните лекарства с контрол на нивото на налягане на всеки 15 минути.
  • За намаляване на мозъчния оток се препоръчва дексаметазон в продължение на 3 дни (венозно). Ако отокът прогресира, на капки се инжектират глицерин, примамка, албумин и рептан..
  • Постоянната интравенозна инфузия често се използва за прилагане на горните лекарства с контрол на нивото на налягане на всеки 15 минути.
  • Препарати за коригиране на неврологични симптоми (успокоителни - диазепам, мускулни релаксанти - векуроний).
  • Локалната терапия е насочена към премахване на раните под налягане и включва лечение на кожата с камфорен алкохол, талк на прах.
  • Симптоматична терапия - антиконвулсанти (лоразепам, тиопентал или анестезия за 1-2 часа), лекарства за повръщане и гадене (метоклопрамид, торекан), против психомоторна възбуда (халоперидол). При пневмония и урологични инфекции се провежда курс на антибактериално лечение..

При наличие на големи хематоми (повече от 50 ml.) Се извършва хирургия. Ексцизията на мястото на кръвоизлив може да се извърши, ако той е локализиран в достъпната част на мозъка, както и ако пациентът не е в кома. Най-често се използват подрязване на шията от аневризма, епилация на пункция-аспирация на хематома, директното му отстраняване, както и вентрикуларен дренаж.

вещи

Ако пациентите могат да бъдат спасени, те са изправени пред неврологичен дефицит - симптоми, дължащи се на увреждане на областта на мозъка, в която е възникнал кръвоизливът..

Това може да бъде след хеморагичен инсулт:

  • пареза и парализа - нарушение на движенията на крайниците върху едната половина на тялото, тъй като те са постоянно в огънато положение и е невъзможно да ги изправите;
  • нарушение на говора и пълното му отсъствие;
  • психични разстройства и раздразнителност;
  • постоянни главоболия;
  • нарушения на координацията на движението;
  • невъзможност да ходи и дори да седи самостоятелно;
  • зрително увреждане до пълна слепота;
  • изкривено лице;
  • вегетативно състояние - отсъствието на каквито и да е признаци на мозъчна дейност (съзнание, памет, реч, движения) по време на дишане и сърдечен пулс се запазват.

Симптомите на заболяването и продължителността им зависят от местоположението на кръвоизлива и неговия обем. Първите 3 дни са най-опасни, тъй като по това време се появяват тежки нарушения в мозъка. Повечето смъртни случаи (80–90%) настъпват през този период. Останалите 10-20% от пациентите умират в рамките на една до две седмици. Оцелелите пациенти се възстановяват постепенно от няколко седмици до 9-10 месеца.

Лява страна

Ако е засегната лявата страна, последствията се характеризират с неизправност на дясната страна на тялото. Пациентът има пълна или частична парализа и страдат не само кракът и ръката, но и половината от езика и ларинкса. При такива пациенти се появяват нарушения на походката, характерна поза на дясната ръка (сгъната от лодка).

Жертвата има влошаване на паметта и речта, нарушена способността за ясно изразяване на мисли. За поражението на лявото полукълбо на мозъка са характерни проблеми с разпознаването на времевата последователност, той не може да разложи сложни елементи на компоненти. Има нарушения на писмения и разговорния език.

Правилната страна

Ако е засегната дясната страна, най-опасната последица е увреждането на мозъчния ствол, при което шансовете на човека за оцеляване са близо до нула. Този отдел отговаря за работата на сърцето и дихателната система..

Доста е трудно да се диагностицира хеморагичен инсулт вдясно, тъй като в тази част има центрове за ориентация в пространството и чувствителността. Тази лезия се определя от нарушение на речта при хора с дясна ръка (при левичари, речевият център е в лявото полукълбо). Освен това има ясна връзка: така че, ако дясната половина на мозъка е нарушена, лявата страна страда и обратно.

Колко живеят след хеморагичен инсулт?

Прогнозата за хеморагичен инсулт е неблагоприятна. Зависи от местоположението и степента на лезията. Кръвоизлив в мозъчния ствол е опасен, който е придружен от дихателна недостатъчност и остри, лошо коригирани лекарства, понижение на кръвното налягане до критични числа. Камерният кръвоизлив с тяхното пробиване силно изтича и често завършва.

Колко живеят с хеморагичен инсулт? Тази патология завършва фатално в 50-90% от случаите. Смъртта може да настъпи в първия ден - на фона на генерализирани припадъци, когато възникне дихателна недостатъчност. По-често смъртта настъпва по-късно, до 2 седмици. Това се дължи на каскадата от биохимични реакции, предизвикани от изтичането на кръв в черепната кухина и водещи до смъртта на мозъчните клетки. Ако нито изместването на мозъка, нито проникването му (попадане в костната дупка), нито пробивът на кръв в вентрикулите и компенсаторните възможности на мозъка са достатъчно големи (това е по-характерно за деца и млади хора), тогава човек има голям шанс да оцелее.

На 1-2 седмици в допълнение към неврологичните разстройства се присъединяват усложнения, свързани с неподвижността на пациента, обостряне на хроничните му заболявания или свързването му с апарат за изкуствено дишане (пневмония, язви под налягане, черен дроб, бъбреци, сърдечно-съдова недостатъчност). И ако те не доведат до смърт, тогава до края на 2-3 седмици мозъчният оток спира. До 3-та седмица става ясно какви са последиците от хеморагичен инсулт в този случай..

Възстановяване при инсулт

Периодът на рехабилитация след хеморагичен инсулт е дълъг, особено в напреднала възраст. Зависи от загубените функции и не гарантира пълната им рехабилитация. Най-бързо загубените способности се възстановяват през първата година след инсулт, след това този процес е по-бавен. Неврологичният дефицит, който остава след три години, вероятно ще остане за цял живот.

Невролозите и рехабитолозите са готови да помогнат за възстановяването на загубените функции, доколкото е възможно. За това:

  • часовете се провеждат с психолог или психотерапевт;
  • със загубата на умения за четене / писане се провеждат уроци за възобновяването им;
  • хидротерапия (масаж в басейна, леки упражнения във водата);
  • класове на специални симулатори;
  • при нарушение на речта човек ще трябва да се справи с логопед; с пареза или парализа се провежда физиотерапия (например на апарата "Myoton"), масаж и терапевтична терапия с инструктор;
  • предписват се лекарства, които ще помогнат за подновяване на загубените невронни връзки (Ceraxon, Somazina), които намаляват високото кръвно налягане (Еналаприл, Нифедипин), антидепресанти и успокоителни;
  • цветна терапия - визуално лечение.

Прогнозата за възстановяване зависи от това колко голяма площ се е разпространила кръвоизливът, както и от това колко квалифицирани са били действията на лекарите и рехабитолозите. Хеморагичният инсулт е много сложна патология, последиците от която е малко вероятно да бъдат напълно елиминирани. Поддържащото лечение и рехабилитацията продължава много дълго време.

Инсулт на мозъчния ствол - симптоми и причини за лезията, диагнозата, методите на лечение, последствията

Сред острите мозъчно-съдови инциденти (удар) инсулт е особено опасен. Причината е, че основните нервни центрове за поддържане на живота са разположени в мозъчния ствол. При инсулт, стволовият участък се лишава от кислород, което води до нарушено функциониране на почти всички органи.

Механизмът на удар на мозъчния ствол

Церебралният ствол е съвкупност от структури на централната нервна система, представена под формата на разширена формация, която продължава гръбначния мозък и го свързва с мозъка. Дължината на такава структура е около 7 см. Багажникът е свързваща връзка между гръбначния мозък и междинния мозък, въпреки че последният понякога е включен в стъблото. Анатомично е разположено в основата на черепа, затворено отгоре и отстрани от полукълба. Структурата на багажника включва:

  • средния мозък Образувана от десни и леви крака, четворна.
  • Понс. Това е удебелената част на багажника. От него излизат от петата до осмата двойки нервни възли.
  • Продълговатия мозък. Отделен от Варолиев мост със специална бразда.

Стволовата част на мозъка включва също нервни клетки с ядра - ретикуларни образувания. Състоят се от дендрити и аксони. Последните имат Т-образен клон и заедно образуват решетка - ретикулумът. Те изпращат и предават на други центрове за обработка информацията, необходима за работата на вътрешните органи. Мозъчният ствол се състои от няколко такива ядра, които контролират:

  • работата на сърцето, дихателната система;
  • физическа дейност;
  • сексуална функция;
  • мускулен тонус;
  • дъвчене, преглъщане;
  • слух и зрение;
  • вегетативни реакции;
  • рефлекс на клепачите и очните ябълки;
  • движения на учениците;
  • вкусови рецептори.

Инсулт се развива поради нарушения в кръвообращението на мозъчния ствол. В зависимост от причината за появата, тази патология се класифицира като два вида:

  • Исхемична. Той се развива в резултат на запушване на съда, който захранва мозъка, което води до нарушен приток на кръв. В резултат на това определени участъци от багажника престават да получават кислород. Това води до некроза на тъканите, поради която мъртвите клетки вече не могат да изпълняват функциите си. Исхемичният стволов удар се развива постепенно.
  • Хеморагичната. Той е свързан с разкъсване на захранващия съд, поради което кръвта се излива в мозъчната тъкан. Това води и до смъртта на тъканите. Такъв удар е моментален. Кръвоизлив в мозъчния ствол причинява оток и вътречерепна хипертония. В този случай рискът от смърт е много по-висок..

Причини за мозъчен инсулт

Етиологията на заболяването зависи от естеството на инсулта. Хеморагичната форма е свързана с разкъсване на захранващия съд, което води до развитие на хематом, който компресира околната тъкан. Причините за това патологично състояние са:

  • вродени аномалии на артериите;
  • артериална хипертония (високо кръвно налягане);
  • наранявания на главата;
  • диабет;
  • аневризми на церебралната артерия;
  • съдови малформации;
  • образуването на места за омекване на съдовите стени поради атеросклеротични плаки.

Основната причина за исхемичния инсулт е атеросклерозата. С него в съдовете се образуват атеросклеротични плаки. С течение на времето те растат и частично или напълно блокират притока на кръв, което води до тромбоза и директно нарушено кръвоснабдяване на мозъчния ствол. Други причини за исхемичен инсулт:

  • тромбоемболизъм;
  • възпаление на съдовите стени;
  • тромбофлебит;
  • предсърдно мъждене;
  • phlebeurysm;
  • артериит;
  • промени в шийния отдел на гръбначния стълб.

Симптоми

Инсултът на мозъчния ствол се характеризира с по-обширни симптоми и тежки нарушения на вътрешните органи. Причината е, че ядрата на черепните нерви и пътища участват в патологичния процес. Независимо от формата, болестта е остра. Болката в задната част на главата, парализа, замаяност, нарушено съзнание и пулс са характерни признаци на инсулт.

Хеморагичният тип се развива по-бързо. В допълнение към сетивни и двигателни нарушения, пациентът ясно се проявява вътречерепна хипертония. На фона на нея се наблюдават следните признаци:

  • потискане на съзнанието, кома;
  • хемипареза и хемиплегия - парализа на отделни части на тялото;
  • гадене, повръщане;
  • виене на свят;
  • афазия - говорни нарушения;
  • повишаване на телесната температура;
  • намаляване или пълно изчезване на чувствителността от страната, която е противоположна на засегнатата част;
  • нарушено дишане и ритъм на сърдечните контракции.

В по-късен период пациентът развива пневмония, инфекции на пикочните пътища, венозна тромбоза, язви под налягане, свързани с неврологичен дефицит. Стволовият исхемичен инсулт се характеризира с по-бавно увеличаване на симптомите. Тя се характеризира и с парализа от страната, противоположна на засегнатия. Отличителна черта - работата на лицевите мускули е запазена. Други характерни симптоми:

  • увиснали клепачи отстрани на удар;
  • парализа на лицевите мускули от страната на лезията;
  • дисбаланс;
  • парализа на мекото небце, задух;
  • внезапна бледност, зачервяване на част или цялото лице;
  • нарушение на яснотата на речта;
  • намаляване на пулса;
  • рязко стесняване на зениците;
  • изпотяване
  • високо кръвно налягане.

Диагностика

По външни признаци лекарят може да подозира мозъчен стволов удар. В този случай специалистите се опитват да поставят диагнозата възможно най-бързо. Тя включва следните основни процедури:

  • Компютърна томография. Провежда се за откриване на огнища на кръвоизлив в веществото на мозъчния ствол..
  • Магнитен резонанс. По-точно отразява наличието на патологични огнища в мозъка. Позволява ви да изучите техния размер, да оцените степента на увреждане на тъканите.
  • Ултразвуково изследване (ултразвук). Назначен за сканиране на съдовете на шията и мозъка, за да се оцени състоянието на кръвния поток.

лечение

За да се предотвратят сериозни усложнения, лечението трябва да започне в рамките на първите 3-6 часа след инсулт. Всички пациенти, без изключение, са хоспитализирани в интензивни отделения, където през първата седмица са под постоянно наблюдение на специалисти. В края на острия период пациентът се прехвърля в отделението за ранна рехабилитация.

Лечението на хеморагични и исхемични инсулти има свои собствени характеристики. Основната схема на терапията се провежда в следните области:

  • нормализиране на кръвното налягане, температура;
  • възстановяване на нормалното кръвоснабдяване на мозъка;
  • предотвратяване на тромбоза;
  • намаляване на мозъчния оток.

В случай на дихателен дистрес, пациентът се свързва с вентилатор. В случай на нарушение на рефлекса на преглъщане, през носа през носа се прилага назогастрална тръба, през която се извършва парентерално хранене. Този метод се използва и при липса на съзнание при човек. Освен това се извършва катетеризация, за да се гарантира изтичането на урина. Тъй като увреждането на мозъчния ствол в повечето случаи причинява смущения от страна на сърдечно-съдовата система, пациентът се нуждае от постоянно наблюдение на ЕКГ (ехокардиограми).

Лечение с лекарства

Няколко лекарства се използват наведнъж за възстановяване на кръвоснабдяването на мозъчния ствол и премахване на симптомите, свързани с инсулт. Основните групи лекарства:

  • Диуретици: Фуроземид, Манитол. Увеличете количеството течност, елиминирана от тялото, което спомага за облекчаване на мозъчен оток.
  • Антикоагуланти: Хепарин, Клексан, Варфарин. Използва се при исхемичен удар на мозъчния ствол за разреждане на кръвта и предотвратяване на тромбоза.
  • Хемостатични: Tranexam, Dicinon. Предписват се изключително при хеморагичен инсулт за спиране на кървенето.
  • Тромболитици: Actilise, Streptokinase. Използва се за разтваряне на съществуващите кръвни съсиреци и възстановяване на притока на кръв.
  • Противовъзпалителни и аналгетици: Ибупрофен, Ортофен, Кеторол. Те се използват за облекчаване на симптомите на заболяването. Дозировката им трябва да бъде минимална, тъй като такива лекарства могат да причинят втори инсулт..
  • Антихипертензивни средства: Дексаметазон, Допамин, Атропин. Назначен за повишаване на налягането до нормално ниво.
  • Антихипертензивни средства: метопролол, енап. Използва се при високо налягане за намаляване на работата му.
  • Невропротектори: Пирацетам, Кавинтон, Невромакс, Тиоцетам, Цераксон. Подобрете храненето на невроните, увеличете тяхната устойчивост на недостиг на кислород.
  • Антибиотици: миноциклин. Когато се предписва на първия ден, той помага да се предотврати развитието на усложнения.

Хирургическа интервенция

Ако лекарствената терапия не даде резултат, тогава се извършва операция. Показан е в спешни случаи за спиране на кървенето или възстановяване на съдовата проходимост. В зависимост от причината за инсулта могат да се извършват следните операции:

  • Отворена краниотомия. Тя включва въвеждането на тромболитични лекарства през дупката, които са необходими за резорбцията на хематома. Можете да го премахнете без краниотомия. В този случай тромболитиците се прилагат по инвазивен метод..
  • Елиминиране на ангиодисплазия. Провежда се със съдови патологии. В зависимост от причината за ангиодисплазия, тя може да бъде елиминирана чрез склеротерапия или лигиране на аддуктивните съдове, отстраняване на аневризма и изрязване на малформация.
  • Реконструкция на артериите. Тя включва зашиване на разрушени съдове, инсталиране на специални скелета в тях, елиминиране на кръвни съсиреци и емболи, които запушват съдовото легло

прогноза

Статистиката казва, че през първите три дни умират около 75-85% от пациентите, които са имали мозъчен стволов удар. Тези, които са успели да оцелеят, остават с различни усложнения, стават инвалиди. Петгодишната преживяемост сред тези пациенти е само 20%. Възможността да спасите живот и да останете с минимални усложнения е по-висока, ако на първите 3 часа след инсулт е била предоставена помощ на човек. Само 2-3% от пациентите напълно се възстановяват след такава патология. Неблагоприятна прогноза се наблюдава в следните случаи:

  • с температурни, сърдечно-съдови и дихателни нарушения настъпва смърт;
  • ако симптомите на неврологичен дефицит продължават една година или повече, тогава те остават за цял живот;
  • с развитието на синдрома на "затворения човек" пациентът придобива дълбока инвалидност;
  • с хипотония на клепачите - невъзможността за независимо отваряне на окото от засегнатата страна;
  • „Сплескано бедро“ - широка и отпусната бедрена част на парализиран крак, загубила мускулен тонус.

Видео

Открих грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

"NEIRODOC.RU"

„NEIRODOC.RU е медицинска информация, която е максимално достъпна за асимилация без специално образование и е създадена на базата на опита на лекар.“

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт или остър мозъчносъдов инцидент (ONMK) от хеморагичен тип е кръвоизлив в веществото на мозъка или под черупката му или в вентрикулите. На практика хеморагичният инсулт обикновено се отнася до мозъчен кръвоизлив на фона на хипертония или съдова атеросклероза с образуването на така наречените хипертонични хематоми.

Мъжете са по-склонни да имат хеморагичен инсулт. А средната възраст на пациентите е 60-65 години. Рискът от развитие на хеморагичен инсулт се увеличава значително след 55 години и се удвоява с всяко следващо десетилетие. Смъртността от хеморагичен инсулт достига 40-50%, а инвалидността се развива при 70-75% от оцелелите.

Хеморагичният инсулт се среща и в млада възраст, но обикновено на фона на предишна патология: артериални аневризми, мозъчни тумори, съдови малформации като артериовенозни малформации, каверноми, венозни ангиоми. Венозните ангиоми рядко причиняват мозъчен кръвоизлив.

ICD кодове 10 за хеморагичен инсулт: I61.0 (интракраниален кръвоизлив в полусферата на полукълбото), I61.1 (вътремозъчен кръвоизлив в полукълбото), I61.2 (вътремозъчен кръвоизлив, неуточнено), I61.3 (вътремозъчен кръвоизлив), I61.4 (интрацеребрален кръвоизлив в малкия мозък), I61.5 (интрацеребрален кръвоизлив на интравентрикуларния), I61.6 (интрацеребрален кръвоизлив с множествена локализация), I61.8 (други интрацеребрални кръвоизливи), I61.9 (интрацеребрално кръвоизлив, неуточнено62). 0 (нетравматичен субдурален кръвоизлив), I62.1 (нетравматичен екстрадурален кръвоизлив), I62.9 (нетравматичен вътречерепно кръвоизлив, неуточнено).

Причини за хеморагичен инсулт.

Рискови фактори за хеморагичен инсулт:

  • високо кръвно налягане;
  • злоупотребата с алкохол
  • пушенето на цигари не е рисков фактор за вътремозъчен кръвоизлив, но това не означава, че трябва да пушите, защото тютюнопушенето е рисков фактор за исхемичен инсулт;
  • наличието в историята на предишен удар (всякакъв тип);
  • нарушена функция на черния дроб, придружена от намаляване на нивото на тромбоцитите и факторите на коагулация в кръвта;
  • патология на съдовете на мозъка (ангиопатия, артерит);
  • лошо контролиран прием на антикоагуланти, като варфарин (с INR, щракнете върху снимката, за да я увеличите

Както писах по-горе, интрацеребралните кръвоизливи могат да бъдат на фона на предишната патология: артериални аневризми, мозъчни тумори, съдови малформации.

В допълнение, хеморагичният инсулт може да бъде усложнение на тромболитичната терапия при исхемичен инсулт или след хирургични интервенции на мозъка.

Отделно си струва да се подчертаят физическите фактори: след тежки физически натоварвания, хипотермия, прегряване.

Описана е възможността за образуване на вътремозъчни кръвоизливи като усложнение на инфекциозни заболявания на централната нервна система, тромбоза на дуралните синуси и еклампсия..

В редки случаи след пристъп на мигрена са възможни кръвоизливи във вътрешната капсула, които ще бъдат разгледани по-долу.

Класификация на хеморагичен инсулт.

Хеморагичният инсулт е първичен и вторичен. Кръвоизливът, който възниква на фона на артериалната хипертония, е първичен и се появява най-често. Вторичният кръвоизлив възниква на фона на кръвната патология (тромбоцитопения, коагулопатия), мозъчни тумори, разкъсвания на артериални аневризми и съдови малформации, церебрална съдова патология (ангиопатия, артерит).

Според механизма на развитие интрацеребралните кръвоизливи са от типа хематом и от типа импрегниране на веществото на мозъка, така наречената диапедетна импрегнация. Според вида на хематома кръвоизливите са по-чести и се дължат на факта, че след разрушаване на съдовата стена разлятата кръв сякаш разцепва веществото на мозъка, измествайки отделните му части, между които се образуват кръвни съсиреци. Кръвоизливи от типа на диапедетично импрегниране са по-рядко срещани и са свързани с исхемия на съдовата стена и увеличаване на нейната пропускливост за кръв, тоест веществото на мозъка постепенно се импрегнира с кръв.

кликнете върху снимката, за да я увеличите По този начин се появява кръвоизлив в областта на вътрешната капсула и таламус. Източник на изображение: (c) Can Stock Photo / rob3000

По местоположение интрацеребралните хематоми са предполагаеми или странични, които са разположени във вътрешната капсула или извън нея. Путамен (Putamen) или вътрешната капсула е анатомичната част на мозъка, в която преминават всички пътища, свързващи мозъчната кора с мозъчния ствол и гръбначния мозък. Най-често се появяват путаменни хематоми (приблизително 55% от всички вътремозъчни кръвоизливи). Хематомите, разположени навътре от вътрешната капсула или в таламуса, се наричат ​​таламични или медиални. Те се срещат в около 10% от случаите. Хематомите, покриващи както таламуса, така и вътрешната капсула, се наричат ​​смесени. При медиални и смесени хематоми се наблюдава пробив на кръв в вентрикулите на мозъка с образуването на така наречения паренхимно-вентрикуларен кръвоизлив. Има субкортикални или лобарни хематоми - това са хематоми, разположени близо до мозъчната кора в рамките на един лоб. Те се срещат в около 15% от случаите. Хематомите на мозъчния ствол и мозъчният мозък са изолирани. Стволовите хематоми са по-често разположени в областта на моста (10% от случаите). Хематомите в малкия мозък също се срещат в приблизително 10% от случаите..

Друг отделен тип хеморагичен инсулт е спонтанният субдурален хематом, който се образува по време на нетравматичен кръвоизлив от здрава тъкан (TMT) с образуването на кръвни съсиреци в субдуралното пространство. По-често причината за такива хематоми е коагулопатия, намаляване на броя на тромбоцитите и факторите на коагулация в кръвта и лошо контролиран прием на антикоагуланти, например, варфарин (с INR, щракнете върху снимката за увеличаване на КТ на голям смесен хематом с кръвоизлив в вентрикулите на мозъка, щракнете върху снимката, за да увеличите CT на хетома кръвоизлив в вентрикулите на мозъка, щракнете върху снимката, за да увеличите CT сканирането на исхемичен инсулт с кръвоизлив, щракнете върху снимката за уголемяване При CT сканиране, кръвоизлив в леглото на отстранения тумор

Като допълнителен изследователски метод може да се извърши магнитно-резонансно изображение на мозъка (ЯМР) за диагностициране на подостър хематом (от 3 до 14 дни), който може да не се вижда при КТ и да се диагностицират тумори и съдови малформации с кръвоизлив..

Друг допълнителен метод за изследване е селективната церебрална ангиография, която е необходима за по-задълбочена и надеждна диагностика на артериални аневризми и съдови малформации, което често е много важно за определяне на тактиката на хирургичното лечение.

Що се отнася до необходимостта от извършване на лумбална пункция, когато специална игла се пробива в лумбалната област по средната линия на гръбначния стълб между спинозните процеси, за да се вземе цереброспинална течност (цереброспинална течност) за анализ, тогава няма абсолютно никаква причина за тази манипулация, ако се извърши компютърна томография на мозъка. Препоръчително е да се направи лумбална пункция само, за да се изключи постоперативният менингит, ако има такова подозрение. Но в същото време е необходимо да се оцени свежата картина на компютърна томограма (мозъчен оток, локализация и размер на хематома, изместване на средните структури на мозъка, базални цистерни), в противен случай е възможно мозъчният ствол да проникне в големите тилни отвори на черепа и да маркира мозъчния мозък.

Симптоми на хеморагичен инсулт.

Клиниката на хеморагичен инсулт е остра. Симптомите на хеморагичен инсулт могат да бъдат разделени на мозъчни симптоми и фокални симптоми.

Церебрални симптоми.

Първият признак на хеморагичен инсулт може да бъде остро главоболие. Често има гадене и повръщане. Инхибирането на съзнанието често е възможно, дори кома. Характерно е постепенното развитие на неврологични симптоми, за разлика от исхемичния инсулт.

Фокални симптоми.

При предполагаеми (странични) хематоми се развива хемипареза (слабост в ръката и крака от едната страна) от страната, противоположна на хематома. Хемипарезата може да премине в хемиплегия (пълна липса на движение в ръката и крака от едната страна). Хемигипестезия (намалена чувствителност в ръката и крака от едната страна). Когато доминиращото полукълбо е повредено (при хората с десни ръце вляво), възниква двигателна и (или) сензорна афазия. Моторна афазия е нарушение на способността за произнасяне на думи и фрази. Сензорна афазия - нарушено разбиране.

При таламични (медиални) хематоми се развиват тежки чувствителни разстройства и хемипареза от противоположната страна. Таламовите хематоми обикновено са с малък обем, но пробивът на кръв в вентрикулите на мозъка е възможен с развитието на оклузивна хидроцефалия и депресия на съзнанието до кома.

Субкортикалните (лобарни) кръвоизливи могат да се проявят по различни начини, в зависимост от местоположението. Така при хематоми във фронталния лоб се развива хемипареза (слабост в ръката и крака от едната страна) на противоположната страна, по-изразена в ръката, речеви нарушения под формата на двигателна афазия са възможни с увреждане на доминиращото полукълбо. При хематоми в париеталния лоб чувствителните нарушения могат да бъдат по-изразени от хемипарезата от противоположната страна. При хематоми във временната област е възможна хемипареза от противоположната страна, но в случай на увреждане на доминиращото полукълбо нарушенията на говора ще бъдат по-изразени под формата на сензорни (пациентът не разбира речта) или сензорно-двигателна афазия (пациентът не разбира речта и не губи способността да говори), С хематом в тилната област се развиват зрителни нарушения под формата на контралатерална омонимна хемианапсия (загуба на зрителни полета). При големи обеми субкортикалните хематоми също могат да доведат до депресия на съзнанието, нарушено дишане и хемодинамика и в крайна сметка до фатален изход.

С кръвоизлив в малкия мозък се развива силно главоболие, повече в тилната област, нарушена координация на движенията и походката. Поради факта, че мозъчният мозък е близо до мозъчния ствол, е възможно да се компресира мозъчният ствол с депресия на съзнанието до кома и нарушена дихателна функция.

Кръвоизливите в мозъчния ствол обикновено са придружени от внезапна депресия на съзнанието до кома с нарушение на хемодинамиката и дихателната функция. При малки кръвоизливи може да не се изрази депресия на съзнанието, но изразените фокални симптоми се проявяват под формата на тетрапареза (слабост в ръцете и краката) или хемипареза (слабост в ръката и крака само от едната страна), чувствителни разстройства и загуба на функции на различни черепни нерви.

Интравентрикуларните кръвоизливи се развиват рязко и в зависимост от масивността могат да бъдат придружени от тежко нарушено съзнание до кома, характеризират се с тежък ход, могат да доведат до бързо увеличаване на хидроцефалията и да доведат до бърз фатален изход.

Субдуралният хематом често се проявява чрез хемипареза или монопареза от противоположната страна, а когато се локализира в доминиращото полукълбо, може да има говорни нарушения, описани по-горе. Възможно е да има гърчове. А с увеличаване на обема на хематома и притискане на мозъчния ствол се наблюдава депресия на съзнанието до кома, появява се анизокория (разширяване на зеницата отстрани на хематома), нарушено дишане и хемодинамика, което може да доведе до смърт.

Отложено обезценка:

  1. Повтарящ се кръвоизлив: по-често с кръвоизливи в базалните ганглии, отколкото с лобар, повтарящият се кръвоизлив е възможен дори след хирургично отстраняване на хематома с адекватна интраоперативна хемостаза (спиране на кървенето);
  2. Церебрален оток и исхемична некроза около кръвоизлив са чести причини за забавено влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на неврологичните симптоми;
  3. Конвулсивни припадъци.

Лечение на хеморагичен инсулт.

Понастоящем няма консенсус по почти всички аспекти на лечението на интрацеребрален кръвоизлив, като се започне с оптимално кръвно налягане и завърши с показания за операция. Стандарти не съществуват. Но има клинични препоръки.

Помощ при хеморагичен инсулт се предоставя в специализирани медицински заведения. Всички пациенти със съмнение за хеморагичен инсулт трябва да бъдат откарани в мултидисциплинарна спешна болница. Може да е регионален съдов център.

Консервативно лечение на хеморагичен инсулт.

Всички пациенти с хеморагичен инсулт се нуждаят от интензивно лечение в интензивното отделение. И само след стабилизиране на състоянието на фона на интензивно лечение и хирургия, ако е посочено, се прехвърлят за по-нататъшно лечение в отделението по неврология или неврохирургия.

Ако пациентът е в състояние на ступор или кома (с потиснато съзнание), тогава се посочват интубация и хипервентилация.

Необходимо е да се контролира и поддържа оптимално кръвно налягане. Хипертонията може да причини повторно кървене в рамките на първия час. Трябва да се избягва понижаване на кръвното налягане твърде бързо, така че да се получи прекалено силно понижение. Ниското кръвно налягане може да доведе до лошо хранене на мозъка и прогресиране на оток с исхемична некроза около кръвоизлив.

За гърчове се предписват антиконвулсанти.

Диуретици се предписват за лечение на предполагаема вътречерепна хипертония. Например, Манитол или Фуросемид или някои други, в зависимост от начина на пренасяне. Ако болницата е оборудвана със сензор за вътречерепно налягане, тогава е препоръчително да го инсталирате.

Необходимо е да се контролира електролитите и системата за коагулация на кръвта с коригирането на всякакви нарушения.

Сериозен проблем правят пациенти, при които е възникнал интрацеребрален кръвоизлив на фона на антикоагулантната терапия. В случай, че има някакво заболяване с риск от тромбоза и емболия, страхът от повторни кръвоизливи или кървене по време на операция традиционно надвишава възможните ползи от предотвратяване на по-нататъшна тромбоза и емболия. Препоръчително е временно да прекратите антикоагуланти, особено преди и след операцията.

Физикалната терапия и масажът се предписват на пациенти с пареза и за профилактика на застойна пневмония. Логопед се включва при пациенти с нарушение на речта. На всички пациенти на легло задължително се прилага анти-декубитусна профилактика..

От лекарствата се предписват лекарства, които подобряват метаболитните процеси в мозъка и подобряват храненето на мозъчната тъкан.

Хирургично лечение на хеморагичен инсулт.

Основната цел на хирургичното лечение на интрацеребрални хематоми е премахването на кръвни съсиреци възможно най-пълно с минимално увреждане на мозъчната субстанция.

Препоръчителни показания за отстраняване на интрацеребрални хематоми при хеморагичен инсулт:

  • субкортикален и предполагаменен хематом с обем над 30 cm³, придружен от неврологичен дефицит и / или водещ до дислокация на мозъка (изместване на средната структура на мозъка над 5 mm или деформация на мозъчните стволови цистерни);
  • мозъчен хематом с обем повече от 10-15 cm³, диаметър повече от 3 cm, придружен от компресия на мозъчния ствол и / или оклузална хидроцефалия; извършване на външен камерен дренаж без премахване на мозъчния хематом не се препоръчва поради възможно увеличение на аксиална дислокация на мозъка;
  • мозъчен кръвоизлив с обем по-малък от 10-15 cm³, придружен от IV камерна хемотампонада и оклузална хидроцефалия;
  • кръвоизлив от таламус, придружен от камерна хемотампонада и / или оклузална хидроцефалия.

Противопоказание за операция при хеморагичен инсулт е инхибирането на съзнанието на пациента до кома.

Относително противопоказание за операция е възрастта на пациента над 70-75 години, наличието на тежка соматична патология (захарен диабет, бъбречна чернодробна, сърдечно-съдова и белодробна патология в стадия на суб- и декомпенсация, коагулопатия, сепсис), неконтролирана хипертония, когато систоличното налягане повече от 200 mm Hg.

Рисковите фактори за неблагоприятен резултат при хирургичното лечение на хеморагичен инсулт са:

  • потискане на съзнанието до ступор и по-долу;
  • обем интрацеребрален хематом повече от 50 cm³
  • масивен интравентрикуларен кръвоизлив;
  • изместване на средната структура на мозъка от 10 mm или повече;
  • деформация на мозъчните стволови цистерни;
  • рецидив на кръвоизлив.

Хирургическата интервенция се извършва веднага след изследване и определяне на вида на хематома.

Всички операции се извършват под обща анестезия (анестезия)..

Ако състоянието на пациента се компенсира, ясното съзнание или депресията на съзнанието не е по-дълбоко от зашеметяващо, няма признаци за повишаване на компресията на мозъка, но се избягват високи стойности на кръвното налягане (систолично повече от 200 mm Hg), препоръчително е да се отложи операцията, за да се намалят трудностите с интраоперативна хемостаза и постоперативен рецидив на хематом кръвно налягане.

Пункционната аспирация на вътремозъчния хематом по метода на стереотаксиса (безрамкова навигационна станция) е показана за предполагаеми и мозъчни хематоми при пациенти без нарушение на будността или с намаляването му не по-дълбоко от зашеметяващо. С този метод се извършва малък разрез на кожата и трефиниране на черепа, т.е. пробит е малък отвор, през който хематомът се отстранява с помощта на навигация.

Отворените операции са показани за подкортикални хематоми, както и за путаменски кръвоизливи и мозъчни хематоми с клиника за бързо увеличаване на синдрома на дислокация (изместване на медианните структури). Отворена операция е краниотомия. Неговите етапи обикновено са описани в статия за мозъчния менингиом. При наличието на електронен микроскоп се извършват отворени операции с него.

С малки мозъчни хематоми, придружени от изместване и / или запушване на IV вентрикула

камерно или силвиево водоснабдяване и развитието на оклузална хидроцефалия, е показано, че е посочен външен дренаж на вентрикулите или ендоскопска тривентрикулостомия. Външният дренаж се извършва преди регресията на оклузалната хидроцефалия и възстановяването на проходимостта на камерната система. Външен дренаж е, когато през дупката в черепа в страничната камера на мозъка се вкарва специален дренаж със затворен кръг, през който излиза цереброспиналната течност (цереброспинална течност). Тривентрикулостомия е, когато ендоскоп извършва перфорация на дъното на третата камера на мозъка, така че цереброспиналната течност може да влезе в резервоарите на мозъчната основа.

При масивен кръвоизлив в страничните вентрикули е възможно външното им оттичане.

В рамките на 1-2 дни след отворена операция е необходимо контролно CT изследване на мозъка. В бъдеще, при липса на влошаване, изследването се повтаря на 7 и 21 ден.

Шевовете обикновено се отстраняват на 10-14 дни.

Усложнения при хирургичното лечение на хеморагичен инсулт.

Усложненията могат да бъдат същите като при всяка друга хирургическа интервенция върху мозъка. Това са инфекциозни усложнения (супурация на постоперативна рана, менингит, енцефалит, вентрикулит, остеомиелит на костите на черепа, фистула от лигатура), рецидив на кръвоизлив, следоперативна цереброспинална течност (цереброспинална течност през шева). Инфекциозните усложнения ще трябва да бъдат лекувани с антибиотици и / или операция. Кръвна загуба, която, в зависимост от обема и тежестта на анемията, може да изисква допълнително преливане на кръвни компоненти и добавка на желязо. Друго важно усложнение може да бъде появата или увеличаването на неврологични фокални симптоми.

Последствията от хеморагичен инсулт.

Тъй като мозъчният кръвоизлив с образуването на интрацеребрален хематом неизбежно причинява увреждане на мозъчната субстанция, последствията от хеморагичен инсулт, които се проявяват в постоянен неврологичен дефицит, разбира се са възможни. Това могат да бъдат монопареза, хемипареза, нарушения в речта, нарушена чувствителност и координация на движенията. Продължителността на симптомите зависи от местоположението и степента на увреждане на веществото на мозъка. Често неврологичните дефицити остават за цял живот. Възстановяването от хеморагичен инсулт може да се забави за няколко месеца. Прогнозата за възстановяване от хеморагичен инсулт е сериозна, особено при възрастни хора.

  1. Крилов В.В., Дашян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Операция на хеморагичен инсулт. - М.: Медицина, 2012. - 336 с.
  2. V.V. Крилов. Лекции по неврохирургия. 2008. 2-ро изд. М.: Автори академия; Научни публикации на KMK. 234 с., Ил., Вкл..
  3. Неврохирургия / Марк С. Грийнбърг; на. от английски - М.: MEDpress-информ, 2010. - 1008 с.: Утайка.
  4. Практическа неврохирургия: Ръководство за лекари / Изд. Б. В. Гайдар. - СПб.: Хипократ, 2002.-- 648 с..
  5. Крилов В.В., Дашян В.Г., Годков И.М. Ендоскопска хирургия при хеморагичен инсулт. - М.: Бином, 2014.-- 96 с.
  6. Хеморагичен инсулт: Практическо ръководство / Изд. В И. Скворцовой, В.В. Крилова. - М. GEOTAR-Медия, 2005.-- 160 с.: Утайка.
  7. Виленски B.S. Хеморагични форми на инсулт. Мозъчен кръвоизлив, субарахноиден кръвоизлив: ръководство. - СПб., 2008. - 69 с.
  8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Хирургия за интрацеребрален кръвоизлив // Инсулт. -2000. Vol. 31. - С. 791.
  9. Бендок Б.Р., Найдеч А.М. и др. Хеморагичен и исхемичен инсулт. Медицински, образни и интервенционални подходи. - Ню Йорк, Щутгарт: Thieme. - 2012. - 557 с.

Материалите в сайта са предназначени да се запознаят с характеристиките на заболяването и да не заменят целодневната консултация с лекар. Възможно е да има противопоказания за употребата на каквито и да било лекарства или медицински манипулации. Не се самолекувайте! Ако нещо не е наред със здравето ви, консултирайте се с лекар.

Ако имате въпроси или коментари към статията, оставете коментари по-долу на страницата или участвайте във форума. Ще отговоря на всичките ви въпроси.

Абонирайте се за новини в блога, както и споделяйте статии с приятели, използвайки социални бутони.

Когато използвате материали от сайта, активното позоваване е задължително.