Емболизация на маточните артерии на матката ЕМА с миома

Авторът на материала

Професор Капранов С.А. - доктор по медицински науки, два пъти лауреат на държавните награди на правителството на Руската федерация в областта на науката и технологиите, лауреат на наградата „Ленин комсомол“, автор на повече от 350 научни труда по медицина, 7 монографии и 10 патента за изобретения в медицината, прекарал повече от 30 години личен опит 10 000 различни ендоваскуларни операции

Какво е опасно миома на матката?

Медицинската статистика отчита годишно увеличение на броя на жените в репродуктивна възраст, страдащи от заболявания на женската репродуктивна система, сред които преобладават възпалителни процеси и новообразувания. Някои от тези патологии пречат на жените да станат майки..

Едно от най-често срещаните новообразувания на женската генитална област са маточните фиброми - доброкачествен тумор, който се среща в мускулния слой на матката (миометриум).

Въпреки доброкачествеността, тази неоплазма не може да се нарече безобидна, тъй като наличието на миоматозни възли провокира симптоми като:

  1. Дълга и тежка менструация. В някои случаи те ограничават една жена, карат я коренно да промени начина си на живот. Такава менструация не само причинява дискомфорт, но и причинява анемия, в резултат на което една жена страда от слабост и общо неразположение.
  2. Болка в долната част на корема и в долната част на гърба. Нарушение на кръвообращението в миомата или миоматозния възел води до силна болка. За да избегне дискомфорт, една жена трябва да ограничи физическата си активност, тя е принудена да лъже много.
  3. Нарушение на функциите на съседните органи. Матката, уголемена от тумора, компресира съседни вътрешни органи. В резултат на това една жена страда от хроничен запек, проблеми с уринирането.

Основните последствия от появата на фиброиди обаче са различни усложнения.

Най-грозният от тях е безплодието. Миоматозните възли стискат фалопиевите тръби, в резултат на което сперматозоидите просто не могат да проникнат. В допълнение, големите образувания често деформират вътрешната кухина на фалопиевите тръби и матката.

Наличието на миоматозни възли при бременни жени също е опасно. Приблизително 7% от жените, които очакват бебе, имат некроза на миоматозния възел.

В някои случаи се наблюдава усукване на крака на тумора, разположен в матката. Това усложнение е характерно за субсерозните възли. В този случай формацията расте в посока на коремната кухина. Извиването на краката води до недохранване и смърт на тумора, което води до редица сериозни последици.

Некрозата и по-нататъшното разлагане на тумора водят до:

  • интоксикация на тялото, която е придружена от сухота в устата, тахикардия, висока телесна температура;
  • появата на силна болка, която продължава да се увеличава;
  • появата на симптоми на перитонит.

Важно! Прогресирането на това състояние при липса на помощ може да доведе до дифузен перитонит (възпаление на перитонеума). В някои случаи некрозата на миоматозния възел може да доведе до смърт.

Необходимостта от лечение на фиброиди се причинява от високата му опасност за репродуктивното и общото здраве на жените.

Практикуваната по-рано радикална техника за лечение на тумор чрез хирургично отстраняване на матката напълно лиши жената от възможността да роди дете. Съвременната репродуктивна медицина има за цел да реши проблемите на здравето на жените чрез деликатни, нежни и запазващи органи методи. Методът на EMA ви позволява да се справите с миомата възможно най-ефективно, давайки възможност на пациентите да осъзнаят основната женска функция - раждане и раждане.

Какво е ЕМА?

Емболизацията на маточната артерия (съкратено като ЕМА) е модерно минимално инвазивно хирургично лечение за маточна миома и вътрешна ендометриоза или аденомиоза. Към днешна дата този вид операция с право се счита за най-ефективния и безопасен начин за лечение на миома на матката, който почти няма ограничения. Значителна разлика между този метод и други техники за запазване на органите се състои в възможността за провеждане на процедурата дори при наличие на големи миоми, субмукозни възли и свързаните с тях патологии.

Емболизацията се разбира като ендоваскуларна минимално инвазивна хирургична интервенция, която може да се извърши изключително от съдови хирурзи от най-висока квалификация. Същността на емболизацията е в спирането на притока на кръв, която захранва фибромите на матката, доставяйки необходимите вещества. Основната цел на емболизацията на маточните съдове е да блокира лумена на артериите, които хранят фибромите. Запушвайки маточните съдове на миоматозните възли, лекарят прави невъзможно фиброидът да расте. След това, без да получава хранене през маточните артерии, туморът умира и постепенно изчезва, отчасти се резорбира, отчасти става съединителна тъкан.
Като запушващ материал се използват специални частици - емболи, които са абсолютно безопасни за здравето и не причиняват алергии. Emboli са изработени от специална медицинска пластмаса, те са напълно безвредни и могат да бъдат в артериите за всякакъв период от време. Малките емболи могат да напуснат маточните артерии с менструална кръв с течение на времето и жената няма да почувства и най-малкия дискомфорт. По време на операцията се използва минималният брой емболи в емболизиращия препарат (до 500 mg).

Тази процедура беше официално включена в списъка на разрешените ендоваскуларни интервенции през 1998 г. - с други думи, ЕМА е сравнително млад и най-обещаващ метод за органозащитно лечение на аденомиоза и миома на матката..

Специалисти от Медицински център по ендоваскуларна хирургия успешно извършват подобни интервенции от дълго време. Професор Капранов и неговите колеги извършиха над 5000 операции за лечение на това заболяване с ЕМА.

Показания за операция

Артериалната емболизация се извършва в следните случаи:

  1. Наличието на множество и единични миоматозни възли с различни размери.
  2. Безплодие на фона на фибромите.
  3. Обилно маточно кървене.
  4. Субсерозни възли на фона на множество неоплазми.
  5. Менон-метрорагия.
  6. Отказ на пациента от инвазивна хирургия.

В допълнение, този метод успешно се използва за диагностициране на състоянието на матката на пациента, което ви позволява да откриете големи възли. EMA често се извършва преди лапароскопска или открита операция, причинена от различни заболявания на матката.

Противопоказания

Емболизацията не се извършва, ако пациентът има:

  1. Гигантска миома с множество възли.
  2. Единични възли на тънки субстрати с подсерожно разположение.
  3. Интрамурални възли (по-големи от 10 см).
  4. Бременност (над 20-25 седмици).
  5. Гранични и злокачествени процеси.
  6. Възпалителни заболявания.
  7. Слабо кръвоснабдяване на миоматозните възли.
  8. Индивидуални алергични реакции към контрастно вещество, анестетик.

За да се изключи ЕМА в такива случаи, една жена трябва да премине медицински преглед преди интервенцията.

Лечение на фиброиди. Етапи на емболизация

EMA изисква внимателна предварителна подготовка. На този етап пациентите трябва да преминат ултразвук на тазовите органи. Също така по време на гинекологичен преглед се взема цервикална слуз, последвана от изследване на материала, за да се изключат онкологичните образувания и възпалителните процеси в тазовите органи.

Емболизацията се извършва само в специално оборудвана за това рентгенова операционна зала, в която е инсталиран ангиографски апарат. Тъй като оборудването, използвано по време на минимално инвазивната интервенция, е много скъпо, много ограничен брой клиники предлагат тази процедура.

Емболизацията на маточната артерия се извършва само от висококвалифицирани ендоваскуларни хирурзи с всички необходими знания в областта на съдовата хирургия и рентгенологията. Продължителността на операцията е 10–45 минути.

По време на процедурата няма нужда от обща дълбока анестезия, тъй като съдовото запушване със самата емболия е почти безболезнено. Локалната анестезия се използва само на етапа на катетеризация на бедрената артерия, когато е необходимо да се направи малка пункция на кожата (с диаметър не повече от 1,5 мм). Разтворите на лидокаин или новокаин се използват като анестетици..

Провеждането на EMA се състои от следните стъпки:

  1. Провежда се перкутанна пункция на дясната обща бедрена артерия и в нея се вмъкват катетри с диаметър около 1,2 mm. След това контрастно вещество се доставя на маточните артерии. Под контрола на рентгеновата апаратура катетрите спретнат напред през съда. В същото време, благодарение на въвеждането на контрастно вещество, се определят специфични съдове, които доставят хранителни вещества в миоматозните възли.
  2. Поставяне на микроскопични частици (емболи) през катетър. Първо емболите се държат в дясната, а след това в лявата артерия, докато съдовете, които доставят миоматозните възли, са напълно блокирани.
  3. На мястото на пункцията се нанася стерилна превръзка, която ще бъде там за определено време.

По време на емболизация на маточните съдове пациентът може да почувства леко усещане за парене в долната част на корема и долната част на гърба, прилив на топлина към тези области. Този лек дискомфорт се дължи на действието на контрастно вещество..

Операции под ръководството на проф. Капранов

Възстановяване след EMA

Веднага след емболизацията жена ще почувства болка в долната част на корема (облекчена от аналгетици), появата на обща слабост, гадене и понякога повръщане. Всички тези симптоми ще изчезнат след 2-3 часа..

Основният период на рехабилитация след емболизация на матката настъпва в рамките на 14 дни. Но това не означава, че през цялото това време е необходимо да бъдете в болница. Много жени напускат клиниката, след като приключат процедурата в същия ден, няколко часа след въвеждането на емболите.

Първите 7 дни след запушването на маточната артерия на пациентите се предписва почивка на легло. Една жена приема болкоуспокояващи, контролира телесната температура. В някои случаи могат да се предписват противовъзпалителни лекарства..

За бързо възстановяване след ЕМА лекарите препоръчват да спазвате няколко прости правила. Общи препоръки за пациенти, преминали през тази процедура:

  1. Засилване на режима на пиене в продължение на 7 дни.
  2. Избягвайте приема на разредители за кръв.
  3. Изключете къпането за 3-5 дни. Можете да вземете душ.
  4. Осигурете си сексуална и физическа почивка за 2-3 седмици.
  5. Не използвайте санитарни тампони в продължение на 3 месеца.

И накрая, тялото на жената се нормализира след 2-6 месеца, в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента.

Възможни усложнения

Възможни усложнения след EMA:

  1. Хематом в областта на пункцията, който се разтваря в рамките на 7-14 дни.
  2. Неизправности на менструалния цикъл, развиващи се за 3-6 месеца. Тези промени са обратими и отминават без лечение..
  3. Незначителен възпалителен процес.
  4. Перфорация на съд по време на емболизация (много рядко усложнение).
  5. Нарастването на нови възли (възможно при субмукозни видове фиброиди).

За навременното откриване на усложнения пациентът трябва да бъде наблюдаван от лекар за известно време..

Предимства и ефикасност на EMA

Безспорните предимства на ендоваскуларната минимално инвазивна интервенция са:

  1. Ниска вероятност от рецидив. Необходимостта от реоперация е много рядка..
  2. Висока ефективност, потвърдена от статистиката.
  3. Възможността за емболизация в случаите, когато обширни хирургични процедури са противопоказани.
  4. Използване на локална анестезия, липса на нужда от дълбока анестезия.
  5. Кратка продължителност на работата (не повече от 45 минути).
  6. Минимален риск от следоперативни усложнения (върху матката: не повече от 1%).
  7. Способността за пълно възстановяване на тялото при запазване на репродуктивната способност.
  8. Няма нужда от ампутация на матката.
  9. Без разрези.
  10. Минимален престой в болница (1-3 дни).

Високата ефективност на EMA може да се съди по бързото изчезване на симптомите. Тъй като артерията, блокирана от емболи, спира да доставя кръв и хранителни вещества към неоплазмата и миоматозните възли, промените за по-добро започват да се появяват още в първия ден след емболизацията. Веднага след емболизацията се отбелязва нормализиране на менструалния поток. Матката намалява, връщайки се в нормални размери.

14 дни след процедурата туморните възли се заменят с съединителна тъкан и се намаляват. Целият процес отнема 6-8 месеца.

Цената на операцията EMA

Цената на EMA се състои от няколко фактора, включително спешността на изследването и нивото на комфорт на отделението. В същото време качеството на грижите остава високо за всички наши пациенти, независимо от размера на плащането.

Вид интервенцияцена
Емболизация на маточната артерия (EMA)120.000 търкайте.

Ако планирате да извършите емболизация в Москва, обадете се на професор Капранов на лични телефони:

+ 7 (495) 790-65-43,

+ 7 (495) 974-38-37.

Можете също да се свържете с една от клиниките, където работи Сергей Анатолиевич..

Артериална емболизация при миома на матката: индикации, процедура, резултат

© Автор: Ковалева Ирина, редактирана от лекаря от първа категория З. Нели Владимировна, специално за SasudInfo.ru (за авторите)

Репродуктивната медицина е изключително чувствителна област. Той засяга най-ценното в живота на жената - способността да ражда и ражда здраво дете. И методите, които се използват в този отрасъл на медицината, също са известни със своята деликатност, тъй като основната им цел е възникването на нов живот, както и подготовката на тялото на жената за това събитие и привеждането му в нормално функциониране. За съжаление трябва да се отбележи, че в съвременния свят броят на жените, страдащи от заболявания на репродуктивните органи, като възпалителни процеси, поява на новообразувания с различна етиология, безплодие, непрекъснато се увеличава всяка година. И най-често срещаният тумор при жените са маточните фиброми. Именно с тази болест се призовава да се бори такъв метод на лечение като емболизация на маточна артерия (ЕМА), който ще бъде обсъден по-късно.

Какво е миома на матката?

Миомата е доброкачествена неоплазма, която се появява на мускулния слой на матката. Обикновено прилича на възел с неправилна форма, изтъкан от влакна на гладка мускулатура, с размери от няколко милиметра до няколко сантиметра. Най-често основният симптом на това заболяване е маточно кървене, както и усещане за натиск в долната част на корема, превръщайки се в дърпаща болка. По-рядко симптомите на фибромите могат да бъдат безплодие и нарушена функция на пикочния мехур. Трябва да се отбележи, че разпространението на този вид новообразувания е много голямо - според специалистите миомата се среща при всяка 2-4 жени в репродуктивна възраст (от 16 до 45 години).

Интересен факт: най-голямата миома, регистрирана в света, тежеше 63 килограма.

Метод на емболизация на маточната артерия: какво представлява и кога се използва?

По принцип маточната съдова емболизация се използва в следните случаи:

  • Маточни фиброиди в стадий на растеж, ако няма патологии на шийката на матката, яйчниците, а също и сред пациенти, на които е поставена диагноза безплодие на фона на фиброидите.
  • Маточно кървене, което заплашва живота на жената.

Основният фактор за предписване на тази техника като основна терапия е желанието на пациента да има деца в бъдеще, да запази целостта на матката, както и появата на фобия преди операцията. Чести са случаите, когато емболизацията на маточна артерия се използва непосредствено преди операцията с фиброиди, за да се намали рискът от кървене.

У нас подобна процедура се счита за коренно нов метод за борба с миомата. Въпреки това в целия свят той се използва успешно от 70-те години, първоначално - за елиминиране на маточно кървене по време на операция, а впоследствие - като независима техника на лечение. От 1996 г. тази процедура получава разрешение за провеждане в Съединените щати, а от 1998 г. тя е включена в списъка на разрешените ендоваскуларни интервенции от Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Каква е същността на ендоваскуларната емболизация на маточните артерии? Този метод дължи своята ефективност на спирането на кръвоснабдяването на тумора, в резултат на което има намаление на фибромите и след това е възможно тяхното пълно изчезване. В този случай, след прилагане на емболизация, една жена не губи способността да ражда деца, възстановява нормалния менструален цикъл и има способността да води пълноценен сексуален живот. Техниката се счита за иновативна на фона на единствения метод, използван преди това за борба с миома на матката чрез отстраняване по време на хирургическа операция. С емболизацията на маточните артерии тялото не се подлага на чуждо въвеждане, не се използва обща анестезия. Подобен метод се счита за леко агресивен и щадящ за женското тяло. До 1998 г. у нас миомата се считаше за лечима изключително чрез операция. Често тази операция включвала отстраняването на тумора заедно с матката и яйчниците, в резултат на което вече нямало никакъв вид потомство.

Как се извършва емболизацията на маточните фиброми?

На етапа на подготовка е необходимо пациентите да преминат ултразвуково изследване на тазовите органи. Приема се и цервикална слуз. Това е необходимо, за да се изключи вероятността от онкологични новообразувания, възпалителни процеси в тазовите органи, при които този метод не се препоръчва. След това чрез пункция в ингвиналната гънка, както при всяка ангиопластична процедура, в бедрената артерия се вкарва катетърна тръба. Тази процедура не е твърде болезнена и поради това се провежда под местна упойка. След това лекарят, контролирайки процеса на приложение с помощта на рентген, провежда катетър в маточната артерия до мястото, където започва да се разклонява, снабдявайки възлите на фибромите с кръв.

За да се потвърди правилното местоположение на катетъра, както и да се потвърди фибромите, се извършва артериограма - в катетъра се въвежда контрастно вещество, видимо под рентгена. Ако всичко е направено правилно, хирургът започва въвеждането през катетъра в артерията на малки частици от желатинова гъба или пластмасови препарати, като поливинилов алкохол или полиуретанова пяна. Ако навлязат в тесни съдове, тези частици ги запушват, в резултат на което кръвта не навлиза в туморната тъкан. За пълна обструкция на фибромите се извършва подобна процедура и в двете бедрени артерии. Тогава се извършва друга контролна артериограма, за да се изключи напълно възможността за кръвоснабдяване на неоплазмата. На местата на пункцията се прилага стерилна превръзка в продължение на 12 часа, след което емболизацията на маточните фиброми се счита за завършена.

Видео: 3D анимация на процеса на емболизация

Възстановяване след процедурата

Пълното възстановяване след тази процедура отнема около две седмици. Въпреки това, хоспитализация през този период не се изисква - много жени напускат острието право в деня на операцията. От характеристиките на грижите за пациента по време на рехабилитационния период е необходима почивка в леглото в продължение на 6-7 дни, като се вземат обезболяващи, за да се избегне болка и се контролира телесната температура, за да се проследи възможен възпалителен процес. В този случай лекарят може да предпише и противовъзпалителни лекарства. За успешна рехабилитация след ендоваскуларна емболизация, експертите препоръчват на пациентите да спазват следните правила:

  1. Увеличете приема на течности през първата седмица след запушването;
  2. Избягвайте приема на аспирин и други лекарства за разреждане на кръвта;
  3. Откажете се да се къпете и да посетите баня или сауна няколко дни след процедурата;
  4. На пациентите е показана пълна физическа и сексуална почивка в продължение на няколко седмици;
  5. Хигиенните тампони трябва да се изхвърлят през първите 3 месеца след емболизацията.

Видео: доклад от перинаталния център

Предимства на емболизацията

  • Ефективността на този метод достига 95%.
  • В резултат на емболизацията не остават видими следи: няма порязвания, няма белези.
  • След прилагане на лекарството рецидивът на фибромите е изключително малко вероятно, за разлика от хирургичното лечение.
  • Общата анестезия не се използва и в резултат на това не се изисква дълго и болезнено възстановяване след прекратяване на анестезията.
  • Престоят в болница по време на емболизация на маточна артерия е кратък - обикновено не повече от два дни.
  • Тази процедура е показана за много категории хора, които са забранени от операция..
  • След емболизацията плодовитостта се запазва напълно.

Противопоказания за процедурата

Независимо от това, дори този метод има своите ограничения. Противопоказанията за емболизация са следните:

  1. Субмукозна миома,
  2. Възпалителният процес в тазовите органи;
  3. Бременност;
  4. Наличието на алергични реакции към лекарства, използвани за анестезия.

Усложнения след ендоваскуларна емболизация

По принцип рискът от усложнения от всякакъв вид след такава терапия е много нисък. Средно тя е не повече от 1%. Усложненията в резултат на емболизацията на маточните съдове могат да бъдат следните:

  • Нарушение на хода на менструалния цикъл в продължение на шест месеца след процедурата;
  • Появата на възпалителен процес през първите няколко дни след прилагане на лекарството;
  • С субмукозния тип фиброиди могат да се появят нови възли;
  • Перфорацията на маточните артерии може да бъде изключително рядко усложнение..

В случай на усложнения е вероятно пациентът да се нуждае от хирургическа интервенция за отстраняване на фибромите, за да завърши лечението, но вероятността е малка и е 1 случай на 1000 процедури.

Къде и от кого се извършва процедурата на емболизация??

След като опишат такъв чудотворен метод, много жени могат да се запитат: къде се извършва емболизацията? Тъй като този метод изисква наличието на доста скъпо оборудване, включително ангиографски устройства, които струват около 1 милион щатски долара, не всички клиники могат да извършат емболизация на маточните артерии. Тя също изисква специална рентгенова операция, която също не е навсякъде. Ограничението за такава интервенция се налага и от малък брой квалифицирани специалисти, които могат да проведат тази процедура. Те се наричат ​​ендоваскуларни хирурзи и са специалисти директно в провеждането на операции върху кръвоносни съдове чрез подкожни пункции. Тъй като посоката на ендоваскуларната хирургия е сравнително нова в медицината, броят на тези, които имат практика да извършват подобни операции, е много малък. Ако е необходимо да се подложи на емболизация на маточните артерии, пациентът трябва първо да се консултира със своя гинеколог и след това да се свърже със специализирана клиника, където се извършва тази процедура. В Русия най-често това са частни медицински репродуктивни центрове.

Въпрос цена и мнение на хората

Трябва да сте подготвени за факта, че цената на емболизацията на маточните артерии ще неприятно изненада. Често той надвишава маркировката от 100 000 рубли за цялостна процедура. Това се дължи преди всичко на вече споменатото по-горе скъпо оборудване, както и на относителната новост на процедурата и високата цена на инжектираните лекарства и епидурална анестезия. Освен това, според прегледите на пациентите на такива клиники, емболизацията не винаги води до пълно унищожаване на фиброидите. Често тази процедура просто спира растежа си и допринася за известно намаляване на възлите. Също така почти всички пациенти, коментирали техниката, се оплакват от силна болка по време на рехабилитационния период. Както става ясно от горното, такъв нов метод за лечение на маточни фиброиди като емболизация на маточна артерия има както привърженици, така и противници в редиците както на лекари, така и на пациенти. Предимствата на тази техника пред хирургичния метод за решаване на проблема са ниската заболеваемост за организма, скоростта на провеждането му и сравнително краткият период на възстановяване. Значителен недостатък е много високата цена на такава интервенция, както и малкият брой квалифицирани ендоваскуларни хирурзи, които могат да се емболират без усложнения и негативни последици за здравето на пациента. Ето защо, когато решавате дилемата кой метод да използвате за елиминиране на фибромите, трябва внимателно да претегляте плюсовете и минусите на всеки метод, преди да решите да прибягвате до емболизация на артериите или операция за отстраняване на фибромите. Трябва обаче да се помни, че след ендоваскуларна емболизация хирургическата интервенция е не само възможна, но и ще има по-малка вероятност да причини кървене, така че ако е възможно да се опита тази техника е недвусмислено, защото по-рано тя често се използваше по целия свят именно като предоперативна подготовка на пациентите.

Емболизация на маточната артерия (ЕМА): същността, показанията, как се провежда, резултатът и рехабилитацията

Емболизацията на маточната артерия (ЕМА) е модерна процедура, която ви позволява да се отървете от фиброиди (доброкачествени тумори) без операция. Когато се проведе, в артериите, които хранят неоплазмата, се въвеждат пластификаторни топки, които блокират притока на кръв. В резултат клетките на миомата умират. Усложненията след емболизация са редки, през първата година след нея е необходимо периодично проследяване на състоянието на матката чрез ултразвук.

Показания за емболизация

EMA може да се препоръча за:

  • Отглеждане на миома на матката;
  • По-големи новообразувания;
  • Недостъпност на хирургичните методи на интервенция;
  • Силно кървене;
  • Силна болка;
  • Желанието на жената да запази орган.

Противопоказания

Процедурата не се извършва, когато:

  1. Възпалителни заболявания;
  2. Алергии към лекарството, използвано за запушване на съдове;
  3. бременност
  4. Наличието в организма на злокачествен тумор;
  5. Бъбречна недостатъчност (това затруднява използването на контрастно лекарство).

Относителните противопоказания са:

  • Бърз растеж на фибромите;
  • Тънък крак субсерозен (повърхностен) възел.

Подготовка за EMA

Преди процедурата пациентът трябва да премине следните изследвания:

  1. Ултразвук с помощта на трансвагинален преобразувател.
  2. Тестове за кръв и урина.
  3. Намазва се върху вагиналната микрофлора.
  4. Онкоцитология - изследване на клетките за тяхното злокачествено заболяване.
  5. Изследване на вагиналния секрет за инфекция.
  6. Кръвен тест за наличие на вируси на ХИВ, хепатит В и С.
  7. Колпоскопия - изследване на стените на шийката на матката под микроскоп.
  8. електрокардиограма.
  9. Експертно мнение при наличие на хронични заболявания и терапевт.

Сутрин преди хоспитализация е необходимо да се откажете от храна и вода. Някои експерти съветват също да не се яде храна предната вечер. Косата трябва да бъде отстранена от слабините и бедрата. Ако пациентът има разширени вени, тогава тя се препоръчва да започне да носи компресионни чорапи седмица преди емболизация. Ако пациентът се притеснява, ще й бъде поставена инжекция от успокоително половин час преди процедурата.

ЕМА инсулт

Процедурата се извършва в рентгеново и ангиографско помещение. Анестезията обикновено е локална. При големи размери на неоплазмата се предписва епидурална анестезия. Понякога кюретажът (изстъргване от цялата вътрешна повърхност на матката) се извършва преди ЕМА. Пациентът се поставя катетър във вена на ръката и в пикочния мехур.

На жената се прави разрез в ингвиналната област и се поставя катетър в бедрената артерия. Диаметърът му е само няколко милиметра, така че белегът ще бъде почти невидим. Първо, в него се въвежда контрастен агент за по-добра визуализация на кръвоносните съдове. Емболизацията се контролира от рентген, дозата на радиация е минимална.

Катетър достига до кръвоносните съдове, които хранят миомата. В него се въвеждат топчета от препарат за емболизация. Те могат да се състоят от различни материали, но най-често се използват Biosfere Medical продукти. Тези топчета са направени от акрил с покритие от желатин. Това гарантира тяхната еластичност и не лепкавост - важни качества за такива лекарства. Топките блокират артериите и кръвоснабдяването им спира. Катетърът се отстранява. На пункцията се прилага превръзка под налягане.

Самият възел може да се „роди“ след известно време. Понякога е необходимо да се използва медицински аборт, за да излезете от неоплазмата от матката. В някои случаи след намаляването на фибромите стават възможни други методи за отстраняване, които накрая ще се отърват от него.

Видео: емболизация на маточна артерия

Период на възстановяване

След ЕМА пациентът е отведен в отделението. В първия ден тя се наблюдава активно. Периодично приема болкоуспокояващи. Лекото неразположение е нормална реакция на организма към смъртта на фибромите. Обикновено минава в рамките на 2-3 дни. В публичните болници хоспитализацията продължава средно 6 дни, в частните болници - те се опитват да освободят пациента възможно най-рано..

При тежка интоксикация се провежда инфузионна терапия. Разтвор на електролити се инжектира във вена и в пикочния мехур се вкарва катетър. Това помага да се премахне контрастното вещество от тялото и да се намалят симптомите на интоксикация..

Важно! След освобождаване от отговорност пациентът трябва да ограничи физическия труд в рамките на една седмица, да изключи вдигането на тежести, да посети баня или сауна. Първият ултразвук се извършва след 7 дни, вторият - след месец. По-нататъшната тактика се основава на реакцията на фибромите на емболизацията. Сексуалният живот се препоръчва да започне след първата менструация.

Усложнения

След емболизация на маточните артерии с маточна миома пациентите могат да изпитат следните последствия:

  • Хематом на мястото на пункцията на бедрената артерия. Обикновено отзвучава самостоятелно, с дискомфорт, лекарят може да предпише специален мехлем.
  • Инфекция. Тя успешно спира антибиотиците. Важно е да не бъркате началото на инфекциозния процес с нормалната реакция на организма. Високата температура, която не отшумява сама по себе си в рамките на няколко дни, е повод да се консултирате с лекар.
  • Болка в долната част на корема. Трудно е да се избегне това усложнение, следователно терапията се свежда до прием на аналгетици. Болката е свързана със смъртта на миома клетки, които са в контакт с нервните окончания по същия начин като нормалните телесни клетки.
  • Интоксикацията е реакцията на организма към емболизацията и контрастното лекарство. Проявява се под формата на треска. Лечението се провежда чрез приемане на противовъзпалителни лекарства.
  • Образуването на синехии - сраствания, образувани от съединителна тъкан. Те се срещат в 2-4% от случаите.
  • Аменорея - липсата на менструация. Това усложнение е доста често, цикълът се възстановява самостоятелно през първите 2-3 месеца след ЕМА.
  • Изчерпване на функцията на яйчниците. Това усложнение се наблюдава в 14% от случаите.

Резултати от EMA

Малките тумори се отстраняват веднага, големите тумори след емболизация постепенно намаляват по размер. След една година размерът им се намалява 4 пъти. Самите клетки на големите фиброми се заменят с съединителна тъкан. Понякога се изисква повторна EMA..

Най-честата грижа за пациентите е възможността за бременност след ЕМА. Процедурата засяга кръвоснабдяването на матката, което може да повлияе на състоянието на плода. Често се налага да приемате специални лекарства до раждането. За да възстановите кръвоснабдяването си струва да планирате бременност след година след емболизация.

Образуването на сраствания след процедурата може да попречи на зачеването. Въпреки че такъв риск съществува, когато се използва някаква методика за борба с миомата. В някои случаи растежът на ендометриума (вътрешната повърхност на матката) е нарушен в резултат на нарушение на кръвоснабдяването му. Това предотвратява образуването на плацентата при закрепване на оплодена яйцеклетка. В резултат на това бременността не настъпва.

Алтернативна EMA

Артериалната емболизация е изпълнена с редица усложнения, така че в съвременната практика се препоръчва, ако има противопоказания за хистероскопия с резекция или лапароскопия (отстраняване на тумор с достъп от шийката на матката или чрез пункция в коремната кухина). От една страна, спирането на кръвоснабдяването на фибромите изглежда по-малко травматично, но всъщност това е по-груба намеса в организма с не винаги предвидими последици.

Изборът на методология често зависи от личната позиция на гинеколога, а не от конкретни показания или противопоказания. Ето защо, преди да вземете решение, е важно да намерите специалист, който вдъхва увереност, който е показал своята компетентност. Лекарите са съгласни, че емболизацията определено може да се препоръча на жени в периода преди и след климата, които вече не планират да заченат.

Цената на EMA, процедурата за получаване на квоти

Процедурата може да се извърши безплатно по полицата за задължително медицинско осигуряване, тъй като тя се отнася до високотехнологични форми на помощ, за които се отделят целеви средства. Тъй като размерът на тези средства е ограничен, целта на EMA се осъществява според квотите - на първо място отиват определени групи от населението, други получават помощ според опашката.

Броят на безплатните процедури варира в зависимост от региона. За да получите квота, трябва да се свържете с консултантски гинеколог или директно към специалисти на държавно медицинско заведение, в което се извършва EMA. Заключението се издава от специална комисия.

Цената за провеждане на EMA е доста висока и е средно 100 000 до 200 000 рубли. Тази цена е свързана с използването на скъпо високо прецизно оборудване, както и с необходимостта от хоспитализация.

Най-добрите медицински институции, изпълняващи EMA

Емболизацията на маточната артерия е одобрена за употреба в Русия от 1998 г. Съответната заповед е подписана от Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Първата процедура е проведена през 2001 г. от професор Капранов С.А. Днес тя е един от най-добрите специалисти в страната, занимаващи се с този въпрос. Поема в Москва в Центъра за ендоваскуларна хирургия. Цената на EMA е 140 000 - 200 000 рубли.

Също в столицата работи ученик на С. А. Капранов, Борис Юриевич Бобров. Той извърши първата си емболизация през 2002 г. Има редица публикации и награди за своите научни разработки. Б. Ю. Бобров приема пациенти и провежда ЕМА в европейска клиника. Общата цена на процедурата е 215 000 - 225 000 рубли.

Безплатно (по квота) можете да се подложите на емболизация във Волинска клинична болница №1. Има възможност да се извърши процедурата срещу заплащане, цената на издаване е 40 000 рубли. Ръководителят на катедрата доктор по медицина провежда емболизация на маточните артерии Шелеско Андрей Анатолиевич. Периодично преминава стаж в чужбина, участва в семинари и научни сесии, което му позволява да бъде в крак с най-новите методи и разработки както на руските, така и на западните лекари..

В Ленинградска област (в град Сестрорецк) може да се отбележи държавната болница № 40, която спечели много положителни отзиви от пациенти. Мнозина се опитват да направят всички изследвания и емболизация в самата институция. Работещите в болницата помагат за получаване на квоти, но работят само с жители на Санкт Петербург и региона. Институцията разполага с модерно оборудване, сред специалистите, които работят там, може да се отбележи Цивян Борис Льович, началник на гинекологичното отделение. Емболизацията на матката не е пряко в обхвата на неговите научни и приложни интереси, но за диагнозата и препоръката много пациенти се съветват да се свържат с него. Извършва процедура V.S. Власенко - хирург с богат опит и опит.

Друг асо в емболизацията на маточната артерия работи в Новосибирск, в Института по клинична и експериментална лимфология (NIIKEL). Член на Руското дружество на хирурзите, хирург от най-високата квалификационна категория, Олег Анатолиевич Шумков ръководи лично ЕМА. Първият вид подобна интервенция е извършен от него през 2013 г. NIIKEL е публична институция, затова приемът и всички необходими процедури за пациенти, приети по квотата, са безплатни. Важно е, че Шумков О.А. е специалист в областта на съдовата хирургия, а не изключително гинеколог, това повишава ефективността на неговите процедури и намалява риска от усложнения.

Видео: емболизация на маточни фиброиди в перинаталния център

Прегледи на пациенти и гинеколози

Повечето жени се оплакват от силна болка по време на процедурата, както и в рамките на няколко часа след нея. Неприятните реакции под формата на треска, гадене през първия ден са доста чести. При някои борбата с миомата след емболизация едва започва, при други неоплазмата е напълно унищожена, цикълът се възстановява, неприятните усещания отминават.

Мненията на лекарите по отношение на ЕМА са различни. Много хора смятат тази техника само за алтернатива на отстраняването на матката, тъй като в хода на практиката те често се сблъскват с усложнения на емболизацията, некротизацията на тъканите.

Други са склонни да го оценяват като панацея. Така през 2011 г. авторите публикуват данни Рогожина И. Й., Хворостухина Н. Ф., Столярова У. В., Нейфелда И. В. „Според нас използването на ЕМА при пациенти с ММ [маточни фиброиди] позволява косвено засягат отделни части на имунната система, предизвиквайки апоптоза, тоест програмирана смърт на пролифериращи клетки, което й дава определени предимства пред хистеректомия, извършена при кървене. ".

Има много фактори, които влияят върху решенията за емболизация. По правило основните проблеми за пациента са възможността за зачеване и запазване на матката. Артериалната емболизация се препоръчва само като се вземат предвид всички възможни рискове и се сравнява вероятността от усложнения с помощта на други методи.

7 ползи от емболизацията на маточната артерия при лечението на маточни фиброиди

Емболизацията на маточната артерия (ЕМА) е съвременен метод за ефективна борба с доброкачествен, но нежелан маточен тумор (миома) с нодуларна форма, който позволява напълно да се запази изключителната способност на по-слабия пол да зачене и да роди потомство.

Емболизацията е атравматичен и ефективен начин за елиминиране на миоматозните възли, който запазва функциониращ репродуктивен орган и облекчава жената от съпътстващи туморни усложнения.

Днес емболизацията на маточните артерии с маточна миома е успешна минимално инвазивна манипулация, която осигурява на по-справедливия пол правото да забрави миоматозната формация, подобна операция дава щастие на майчинството и не стресира тялото, за разлика от активното хирургично лечение.

Същността на метода за емболизация на маточните артерии

Емболизацията на маточните артерии е манипулацията за блокиране на съдовете на матката с изкуствено вещество, което се вкарва с помощта на катетър с тънък калибър през бедрената артерия. Резултатът от минимално инвазивната интервенция е пълно спиране на кръвообращението в мъчителните съдове на тумора. Миоматозният възел губи хранене, регресира, размерът на тумора намалява и след това доброкачествената формация умира.

Водещият ресурс на маточния трофизъм са маточните артерии. Определящият кръвен обем пристига по протежение на тях, а вторичните артерии допълват маточните съдове, носейки допълнително кръв към гениталния орган. Миома възлите се хранят изключително с маточните артерии, този факт е ключът към успеха на емболизацията на маточната артерия.

В артериите с ЕМА се въвеждат емболи - синтетични елементи с кръгла форма със специфичен размер и диаметър. Такива изкуствени топки затварят преминаването в съда, притокът на кръв към образуването на матката спира. Природата го подреди така, че няма нужда да се насочва конкретно към определен възел, поради изключителния кръвен поток топките от поливинилов алкохол селективно достигат до артериите, захранващи тумора.

Фибриновите влакна заедно с тромботичните маси бързо затварят емболите, което надеждно обездвижва последното. Съдът е добре запушен. Спирането на кръвоснабдяването стимулира фиброзата - патогенният възел се заменя с съединителна тъкан. Доброкачественият тумор намалява по размер многократно, възобновяването на растежа на възлите е изключено.

Емболизацията на маточната артерия е самостоятелен метод, който не включва адювантна терапия. EMA дава възможност да се постигне пълна замяна на тумора със съединителна тъкан, да се неутрализират неприятните симптоми на заболяването, да се нормализира дейността на органите на жизненоважни системи: репродуктивна и пикочно-полова..

На кого и кога е посочена емболизацията на маточната артерия?

Маточните фиброми са образуването на мускулен слой на матката с доброкачествен характер. Миомата е проблем на жените в зряла възраст, но през последните десетилетия патологията „е станала по-млада“, често се наблюдава при жени в детеродна възраст до 35 години, нарушавайки основната задача на матката - носенето на плода.

Емболизацията на маточните артерии с миома на матката теоретично може да се използва при всеки пациент с нодуларна туморна форма.

На практика има индикации за изпълнение на EMA.

  • Миоматозни единични или множество възли с абсолютно всякакъв размер с безпрепятствено кръвоснабдяване (с изключение на тумори от интрамурално-субсерозно местоположение).
  • Миома възли на интрамурално-субсерозна локализация не повече от 8 cm.
  • Възлите на субсерозното местоположение при множество миоми и / или големи тумори. В този случай ЕМА е един от етапите на подготовка за хирургична миомектомия..
  • Масивно кървене поради миома, когато други методи са неефективни.
  • Миома в по-справедливия пол, която планира бъдеща бременност.

Когато избирате ЕМА като метод за борба с миома, фактори като:

  • възраст на жената;
  • тежестта и тежестта на симптомите;
  • предразположението на възлите към растеж;
  • местоположение на възли, размер на формациите.

Ако операция от кавитарен характер е противопоказана за жена, например, пациентът страда от дихателна недостатъчност или има сериозно заболяване на сърдечно-съдовата система, емболизацията е също методът на избор.

Предимствата на EMA. Има ли алтернатива на метода?

Няма съмнение, че ползите от EMA от други лечения за маточни фиброиди са неоспорими:

  • висока ефективност, състоянието на пациента се подобрява едновременно след прилагането на ЕМА;
  • рискът от възобновяване на растежа на фибромите се намалява до нула;
  • минимално инвазивен метод (извършва се през малък разрез);
  • рехабилитацията след манипулация е достатъчно бърза (за по-малко от седмица);
  • минимален процент на усложнения;
  • способността за изключване на анестезия;
  • подновяване и / или запазване на плодовитостта.

Ако изпълнението на ЕМА по някаква причина не е възможно, прибягвайте до алтернативни методи за лечение на фиброиди.

  1. Приложима е терапия с хормонални препарати, които потискат функционалната активност на яйчниците. Консервативното лечение е възможно при малки размери на миоматозни възли без тенденция към растеж и при липса на тежки симптоми.
  2. Хирургичното отстраняване на тумора е миомектомия, нежен метод на лечение за разлика от пълното елиминиране на органа. Миомектомията дава възможност впоследствие да се възстанови матката, също е възможно запазването на репродуктивната функция, но има голяма вероятност от рецидив. Всяка повторна миомектомия оставя белег на матката, което усложнява предстоящото бременност.
  3. Миомектомията може да се извърши по лапароскопски метод или хистероскопска, местоположението на фибромите влияе върху избора на метод..
  4. Лапароскопската миомектомия е минимално инвазивна операция в случай на малки миоми със специфична локализация, която се провежда през малки участъци на коремната стена.
  5. Хистероскопската миомектомия включва използването на хистероскоп. Операцията се провежда през влагалището, успешно се прилага при наличието на единични миоматозни образувания с локализация на предната или задната стена на кухия генитален орган. Операцията е ефективна в трудни случаи, когато използването на микроскопична камера елиминира проблема с най-голяма точност..
  6. Хистеректомията е тотално отстраняване на матката. Травматичен метод, характеризиращ се с висок процент усложнения. Това е задължителен метод, приложим в изключителни случаи, когато алтернативното лечение е неуспешно.
Снимка: https://pixabay.com/photos/surgery-nephrectomy-laparoscopy-2058088/

Противопоказания за EMA

Въпреки редица предимства, емболизацията има противопоказания, сред които абсолютни и относителни.

Относителните противопоказания са:

  • възли с гигантски размери (над 20 седмици от бременността);
  • единични върху тънко стебло миоматозни възли с субсерозна локализация;
  • миоматозни тумори, по-големи от 8 cm интрамурално-субсерозно местоположение.

Трябва да се отбележи, че технически емболизацията е възможна за възли от всякакъв размер. Но огромните фиброиди често са придружени от наличието на голям брой малки миоматозни възли, няма здрав миометриум като такъв и, следователно, няма смисъл да напускате матката. В този случай хистеректомията е приоритет, методът напълно премахва проблема и избягва възможните усложнения.

Следните условия се считат за абсолютни противопоказания за EMA.

  • Злокачествени маточни лезии, гранични лезии.
  • Възпалителният процес на половите органи с остър характер.
  • Недостатъчно кръвоснабдяване на миоматозни маси.
  • Наличието на бременност (операцията се извършва след раждането на бебето, подлежи на прекратяване на лактацията).
  • Йодна алергия.

Подготовка на жена за емболизация

Преди да се подложи на EMA процедурата, пациентът трябва да бъде прегледан.

  • Клиничен преглед се извършва от гинеколог: уточнява се анамнезата, прави се общ преглед, изследват се млечните жлези, палпират се коремните органи, измерват се пулсът и кръвното налягане на двете ръце.
  • Гинеколог извършва гинекологичен преглед: вагината и шийката на матката се изследват в огледалата, бактериоскопски (вземане на проби от материал от цервикалния канал, влагалището, уретрата) и цитологични (вземане на проби от материал от ендо- и екзоцервикса), бимануално вагинално изследване.
  • Необходими са редица лабораторни изследвания: общи изследвания на кръв и урина, биохимичен кръвен тест, коагулограма, кръвна група и Rh фактор, кръвен тест за ХИВ и сифилис, вземане на кръвна проба за туморни маркери.
  • Функционалните и инструментални прегледи са задължителни: ЕКГ, тазова ехография и доплерометрия, RDV (отделна диагностична кюретаж) под контрола на хистероскопия.
  • Показана е консултация с терапевт и рентгенолог.

Преди ЕМА пациентът се подлага на доплерография, която позволява оценка на кръвния поток в съдовете, доставящи възлите. Доплерометрията позволява да се разграничат фибромите от злокачествените тумори, което играе решаваща роля при избора на методи за лечение. Високоскоростният кръвен поток и наличието на хетерогенни ехоструктури в маточната кухина са признаци, благоприятстващи саркома.

RVD под контрола на хистероскопия, който дава ясна представа за клиничната картина на заболяването, е показан в определени случаи:

  • продължително кървене от маточен произход, неподходящо за консервативна терапия;
  • предполага се наличието на патологични процеси в ендометриума (например, ендометриална хиперплазия).

5 дни преди емболизация за орално приложение се предписват антибактериални лекарства (Орнидазол), което намалява риска от възможни бактериални усложнения. Два часа преди началото на EMA се предписва и антибактериално лекарство (Ceftriaxone). Пречистваща клизма се провежда ден преди операцията. Катетеризацията на пикочния мехур се извършва непосредствено преди процедурата..

Ако е необходимо, се предписват лекарства със седативен ефект. В деня на планираната емболизация храна и напитки са изключени. По време на манипулацията краката на пациента трябва да са в компресионни чорапогащи или чорапи, което е необходимо за предотвратяване на грозни усложнения от тромбоемболичен характер.

EMA не се провежда по време на менструация, планираната операция се извършва главно в първата фаза на цикъла.

Техника за извършване на емболизация на маточна артерия

Емболизацията на маточните артерии се осъществява в болница от хирург от ендоваскуларния профил. Манипулацията се извършва при локалната версия на анестезия, тази възможност се дава от липсата на нервни окончания в съдовете. Въвеждането на емболи също е безболезнено, така че няма нужда от обща анестезия.

Хирургът получава подход към маточните артерии през бедрената артерия, като последният се пробива в слабините. Тън специален катетър се вкарва в бедрената артерия под строг контрол на рентгеновата апаратура, проследяването на катетъра към маточните артерии се следи благодарение на съдържащото йод лекарство, което навлиза в съдовете през катетъра, предотвратявайки по-нататъшното му напредване.

Катетърът се редува в маточните артерии: първо, емболите проникват в лявата маточна артерия, а след това в дясната. Съдовете, доставящи кръв към миоматозни възли, са запушени.

Контролната доплерометрия допълва EMA. Катетърът се отстранява напълно от артерията, ако туморът е безкръвен. Процесът на емболизация общо отнема до 30 минути. След операцията пациентът се изпраща в отделението, й се показват обезболяващи лекарства, тъй като болката може да се появи и да продължи до 7-8 часа. Разрешено е да се огъват краката 2,5 часа след манипулацията, след 6-7 часа можете да станете от леглото и да ядете. След 1-2 дни пациентът може безопасно да бъде изписан у дома.

EMA прогноза. Какво да очакваме от операцията?

Веднага след процедурата на ЕМА пациентът получава препоръки:

  • консумирайте повече течност;
  • изключете посещението на сауни, бани, вземането на горещи вани до 2 месеца след манипулация;
  • сексуална почивка за поне 1 месец (до пълното изчезване на кървенето);
  • откажете физическата активност за период от 1 месец.

Жена се преглежда от лекар след 3, след това след 6 и 12 месеца. Резултатите от емболизацията стават забележими постепенно, година след операцията се посочва:

  • намаляване на миоматозните възли наполовина от първоначалните стойности;
  • матката става по-малка по обем в пъти;
  • симптоми, свързани с миома, изчезват в почти 100% от случаите;
  • миоматозните възли на мястото на субмукозния и провлака избухват (появяват се в маточната кухина);
  • менструалният цикъл при жени под 45 години влиза във физиологична норма;
  • рецидив на заболяването е възможен само в 2% от случаите.

Ако една жена е в репродуктивна възраст и планира да забременее в бъдеще, тогава тя може да започне да планира потомство 3-6 месеца след ЕМА, това е възможно при условие, че менструалният цикъл е напълно реконструиран и няма усложнения след емболизация.

Възможни усложнения на EMA

Процентът на усложненията след извършване на ЕМА практически се намалява до нула, в редки случаи такива последствия са възможни.

  • Тромбоза на съдове (вени) с дълбока локализация (в случай на категоричен отказ да се използват компресионни дрехи).
  • Синини на мястото на пункцията.
  • Травма на тазовия катетър.
  • Силен синдром на посттемболизация: силна болка след манипулация през първия ден, висока температура, гадене, виене на свят и др..
  • Аменорея, поради нарушение на яйчниците, вероятно е установяването на менопауза.
  • Сраствания в таза.
  • Съдова емболизация на органи със съседна локализация.

На практика последствията от отрицателния характер на емболизацията практически не се срещат, методът се използва успешно в много клиники, ефективен и безопасен..

Къде мога да го направя и колко струва?

ЕМА се осъществяват както от малки частни медицински институции в големите градове, така и от добре познати медицински центрове. Цената на манипулацията варира от 50 хиляди до 250 хиляди рубли, цената се определя от нивото на лечебното заведение и неговото осигуряване, квалификацията на специалистите, качеството на използваните лекарства.

заключение

Съвременната медицина не стои неподвижно, тя се развива и усъвършенства. Емболизацията на маточната артерия е прогресивен успешен метод за справяне с често срещан проблем - миома на матката, който не само премахва патологията, но също така дава възможност да се подобри качеството на живот и най-важното - да се издържи и да се роди дългоочаквано дете.

литература

  1. Базанов П. А., Волков Н. И. Маточни фиброиди и репродуктивна дисфункция, 2002.
  2. Стрижаков А. Н., Давидов А. И., Белоцерковцева Л. Д. Избрани лекции по акушерство и гинекология, 2000 г..
  3. Савицки Г. А., Скопчиев В. Г., Ракицкая В. В. „Денервация“ на туморния възел като един от елементите на патогенезата на растежа на маточните фиброиди.
  4. Савицки Г. А., Морозов В. В. и др. Относно патогенезата на растежа на маточните фиброиди.
  5. Савицки Г. А. Маточни фиброиди.

Положихме много усилия, за да можете да прочетете тази статия и ще се радваме на вашите отзиви под формата на оценка. Авторът ще се радва да види, че се интересувате от този материал. благодаря!