Клиника, диагностика и лечение на основни ревматични заболявания (D. I. Trukhan, 2014)

Ръководството съдържа информация за епидемиологията, клиничната картина на основните ревматични заболявания, критериите за тяхната диагноза, диференциална диагноза, спешна помощ и лечение, профилактика. Отразени съвременни възгледи за етиологията, патогенезата, класификацията на основните ревматични заболявания. При подготовката на това ръководство за обучение са използвани материали от последните научни и научни конференции и симпозиуми, както и стандарти и препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Руското кардиологично дружество, Световната здравна организация и др. допълнително професионално образование по специалностите: терапия, ревматология, обща медицинска практика (семейна медицина).

Съдържание

  • УСЛОВНИ СЪОБРАЖЕНИЯ
  • УВОД
  • Глава 1. РЕВМАТИЗЪМ. ОСТРЪЧНО РЕВМАТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ
  • Глава 2. Несправности на сърцето

Следващият уводен фрагмент от книгата Клиника, диагностика и лечение на основни ревматични заболявания (D.I. Trukhan, 2014) беше предоставен от нашия партньор по книгата, литри.

Ревматизъм. ОСТРЪЧНО РЕВМАТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

дефиниция Дълго време под ревматизъм се разбираха всички болести, при които страдаха органите на подкрепа и движение: ставите, мускулите, меките тъкани и пр. През последните десетилетия вместо термина „ревматизъм“ в това значение се използва фразата „ревматични заболявания“..

Друго значение на термина "ревматизъм" е независимо заболяване, което е свързано със стрептококова инфекция, с увреждане на ставите, сърцето, нервната система и други органи. В съвременната медицинска литература обаче употребата на термина "ревматизъм" в този смисъл е заместена от общоприетия термин "остра ревматична треска".

Острата ревматична треска (ARF) е постинфекциозно усложнение на тонзилит (тонзилит) или фарингит, причинено от бета-хемолитичен стрептокок от група А. ОРЛ се проявява като системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с първично увреждане на сърдечно-съдовата система (СВС) (кардит), ставите (мигриране) полиартрит), централна нервна система (ЦНС) (хорея) и кожа (пръстеновидна еритема, ревматични възли) и се развива при предразположени индивиди (главно на възраст 7-15 години) поради автоимунния отговор на макроорганизма към стрептококови групи антигени от група А и кръстосана реактивност антитела (АТ) с подобни автоантигени на човешки тъкани (явлението молекулярна мимикрия). В ICD-10 тя съответства на рубрики I00 - I02 „Остра ревматична треска“.

Хроничната ревматична болест на сърцето (HRBC) е заболяване, характеризиращо се с увреждане на сърдечните клапи под формата на маргинална фиброза на клапните клапи или сърдечна болест (недостатъчност и / или стеноза), образувана след острите респираторни инфекции. В ICD-10 тя съответства на рубрики I05 - I09 „Хронична ревматична болест на сърцето“.

Епидемиология. Честотата на острите респираторни инфекции в Русия е 2,7 случая на 100 хиляди души, CRPS - 9,7 случая (включително ревматични сърдечни заболявания - 7,64 случая). Разпространението на CRH при деца достига 45 случая на 100 хиляди души, а при възрастни - 260 случая. Мъжете и жените се разболяват с еднаква честота, главно на възраст от 7 до 15 години.

Бдителността на лекарите за евентуални огнища на остри респираторни инфекции трябва да бъде постоянна поради неумолимата честота на първичната честота на хроничните сърдечни заболявания. По-голямата част от тази категория са пациенти с придобити ревматични сърдечни заболявания. Към края на последното десетилетие на миналия век в Русия се диагностицират 2,5 хиляди повече пациенти с хронични сърдечни заболявания годишно, отколкото в началото на регистрацията (1994 г.)..

Причините, предразполагащи към възможни огнища на ARD включват:

- неадекватно лечение на пациенти с ангина и фарингит на стрептични язви на етиологията;

- недостатъчни познания за клиничните симптоми на острата фаза на заболяването поради факта, че понастоящем се среща рядко;

- отслабване на бдителността на лекарите във връзка с това заболяване;

- непълно изследване на пациенти със съмнение за ревматична треска;

- промяна във вирулентността на "ревматогенния" стрептокок.

Етиология. Острата ревматична треска се развива след заболявания, причинени от „ревматогенни“ щамове на бета-хемолитичен стрептокок (M1, M3, M5, M18, M24), които са силно заразни, тропични за назофаринкса, индуциране на специфични за типа антитела. „Ревматогенните“ стрептококи съдържат епитопи, които могат да реагират кръстосано с различни тъкани на гостоприемния макроорганизъм: миозин и сарколемална мембрана, синовия и мозък, тоест онези структури, които участват в патологичния процес при остри респираторни инфекции.

Генетични фактори. В семейства с ARD и CHD тенденцията към хиперимунен антистрептококов отговор и разпространението на заболяването и ревматичните сърдечни заболявания са по-високи, отколкото в общата популация, особено сред членовете на семейството от първа степен на родство.

Патогенеза. В сложната патогенеза на развитието на класическите прояви на остри респираторни инфекции най-голямо значение се отдава на имунното възпаление, имунопатологичните процеси, в които активно участват стрептококови антигени и антитела, но токсичната концепция също допринася за разбирането на първоначалните прояви на острите респираторни инфекции. По този начин развитието на ORL се определя от:

- директно токсично увреждане на миокарда от „кардиотропни“ ензими от група А бета-хемолитичен стрептокок;

- имунен отговор към артериална хипертония (AH) от бета хемолитичен стрептокок от група А, водещ до синтеза на анти-стрептококови антитела (AT), които взаимодействат с кръстосани човешки тъкани (явление на молекулярна мимикрия).

Pathomorphology. Различават се четири етапа на патологичния процес в съединителната тъкан: мукоиден оток, фиброидни промени, пролиферативни реакции и склероза. Пролиферативните реакции са придружени от образуването на ревматични грануломи (Ашоф - Талалаев).

Многократна ревматична треска.

- според класификацията на Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (етапи 0, I, IIA, IIB, III);

- според класификацията на Нюйоркската кардиологична асоциация (функционални класове 0, I, II, III, IV).

Клиника. Относно ревматизма, френският лекар Е. Ш. Лазе метафорично изрази: „Ревматизмът облизва ставите, плеврата и дори менингите, но ухапва болезнено сърцето ми.“ Смисълът на това твърдение е, че увреждането на ставите, плеврата и менингите, въпреки че може да се прояви много ярко, няма дългосрочни последици. Увреждане на сърцето, въпреки че може да протече незабелязано в началото на заболяването, но води до образуването на сърдечни дефекти - нарушаване на клапите му, които имат сериозни усложнения и значително влошават прогнозата.

Клинични прояви на ORL:

- основни: кардит, артрит, хорея, пръстеновиден еритем, ревматични възли;

- допълнителни: треска, артралгия, коремен синдром, серозит.

При дебюта клиничната картина на заболяването зависи от възрастта на пациентите. След 2 - 3 седмици. след прекарана болка в гърлото при повечето деца болестта започва с рязко повишаване на температурата до фебрилни числа, поява на симетрични мигриращи болки в големи стави (най-често коленни стави) и признаци на кардит (болка в лявата страна на гърдите, задух, сърцебиене и др.). При други деца се наблюдава моносиндромен курс с преобладаване на признаци на артрит или кардит, рядко хорея.

Остро, като огнище, острите респираторни инфекции се развиват при деца на средна възраст и новобранци, които са имали епидемичен тонзилит, причинен от бета хемолитичен стрептокок от група А.

Постепенното начало е характерно за подрастващите и младите хора - след клиничните прояви на ангина отшумяват, появяват се субфебрилна температура, артралгия в големите стави или само леки признаци на кардит.

Повтарящата се атака на ORL се провокира от инфекция, причинена от бета хемолитичен стрептокок от група А и се проявява главно от развитието на кардит.

Обективно изследване. Температурната реакция варира от субфебрилно състояние до треска..

Изследване на кожата. Основните признаци на остри респираторни инфекции включват еритема с форма на пръстен и подкожни ревматични възли.

Пръстеновиден еритем - бледорозови обриви с форма на пръстен (с диаметър от няколко милиметра до 5-10 см) по багажника и проксималните крайници, но не и по лицето, не придружени от сърбеж, не се издигат над повърхността на кожата, не оставят следи; характерен, но рядък (4 - 17% от всички случаи на остри респираторни инфекции) симптом.

Подкожни ревматични възли - закръглени, плътни, заседнали, безболезнени, малки възли, разположени на местата на закрепване на сухожилията в областта на коляното, глезена, лакътя или тилната кост; характерен, но изключително рядък (1 - 3% от всички случаи на остри респираторни инфекции) симптом.

Въпреки значително намаляване на честотата на пръстеновидния еритем и ревматичните възли при болни деца и реалното им отсъствие при юноши и възрастни пациенти, специфичността на тези синдроми при остри респираторни инфекции остава висока и те запазват диагностичното си значение.

Съвместна проверка. При ORL ставният синдром се характеризира с:

- участие в патологичния процес на главно ставите на коляното, глезена, китката, лакътя;

- добро качество (деформации не се развиват), променливост на клиничните прояви, променливо, често симетрично засягане на ставите;

- преобладаващата форма на лезия е олигоартрит, по-рядко моноартрит;

- полиартралгия (мигрираща болка в големи стави с различна интензивност) се отбелязва в 10-15% от случаите, не се придружава от ограничаване на движенията, болка при палпация и други симптоми на възпаление;

- бързо разрешаване на ставния синдром по време на приема на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Проучване на сърдечно-съдовата система. Кардитът е водещият синдром на острите респираторни инфекции, който се открива в 90 - 95% от случаите и определя тежестта на хода на заболяването и неговия изход. Водещият компонент на кардита е валвулит (главно митралният, по-рядко аортният клапан), проявен с органичен сърдечен шум, възможно в комбинация с миокардит и перикардит.

Аускултаторни симптоми на ревматичен валвулит

1. Систолното мърморене се дължи на митрална регургитация. Оптимално се чува на върха на сърцето и се провежда в лявата аксиларна област. По природа дълъг удар се свързва с I тона и заема по-голямата част от систолата. Той има различна интензивност, особено в ранните стадии на заболяването. Независимо от положението на тялото и фазата на дишане.

2. Мезодиастолен шум (ниска честота) се чува на върха на сърцето в положението на пациента от лявата страна, докато задържа дъха на издишването (при наличие на остър кардит с митрална регургитация). Шумът често следва или удавя тон III.

3. Протодиастоличното мърморене се случва с аортна регургитация, започва веднага след 2-ри тон, често се комбинира със систоличен шум и има високочестотен удар с намаляващ характер. Шумът се чува най-добре по левия ръб на гръдната кост след дълбоко издишване, когато пациентът се наведе напред.

ORL не се характеризира с изолирана лезия на аортната клапа, без появата на шум от митрална регургитация. Увреждането на сърцето според вида на миокардит и перикардит при липса на валвулит се счита за малко вероятно при остри респираторни инфекции и е индикация за задълбочена диференциална диагноза с кардит с различна етиология (предимно вирусна).

Най-важната особеност на валвулита по време на първата атака на остри респираторни инфекции е ясна положителна динамика под влияние на активната антиревматична терапия. В по-голямата част от случаите, на фона на лечението, нормализиране на сърдечната честота, възстановяване на звученето на тоновете, намаляване на интензивността на систолни и диастолични шумове, намаляване на границите на сърцето, изчезване на симптомите на недостатъчност на кръвообращението.

ЦНС преглед. При преглед се разкриват признаци на незначителна хорея (в 6-30% от случаите): хиперкинеза, мускулна хипотония (до мускулно увисване с имитираща парализа), нарушения в статиката и координацията, съдова дистония, психоемоционални нарушения (нестабилност на настроението, раздразнителност, сълзливост и др.).). Ревматичната хорея (малка хорея, хореята на Sydenham) се диагностицира при 6 - 30% от болните деца и рядко при юношите. Подобни лезии се наблюдават по-често при момичета и момичета. При 5 - 7% от пациентите хорея може да бъде единственият признак на остри респираторни инфекции..

Понастоящем лезиите на серозните мембрани са рядкост, само при тежко протичане на първата атака и / или повтаряща се ревматична треска и се проявяват главно с абдоминален синдром с различна интензивност с бързо обратно развитие на фона на противовъзпалителната терапия.

Усложнения. Резултатът от ендокардита е формирането на ревматични сърдечни заболявания. Честотата на тяхното развитие след първата атака на ORL при деца е 20 - 25%. Преобладават изолирани дефекти, по-често митрална недостатъчност. По-рядко се образуват недостатъчност на аортната клапа, митрална стеноза и комбиниран дефект на митралната и аортната клапа. Около 7 до 10% от децата след ревматично сърдечно заболяване развиват пролапс на митралната клапа (MVP).

При подрастващите, претърпели първата атака на ARD, сърдечните дефекти се диагностицират в 30% от случаите. При възрастни пациенти този показател достига 45% от случаите.

Максималната честота на ревматично сърдечно заболяване (75%) се наблюдава през първите 3 години на заболяването. Повторните атаки на ARD, като правило, изострят тежестта на клапната патология на сърцето.

Характеристики на хода на ревматична треска:

- клиничен полиморфизъм (разнообразие от форми и варианти на курса);

- отслабване на клиничните и лабораторни симптоми (особено при възрастни пациенти);

- Често срещан латентен курс, без ярка клинична проява;

- рядко се отбелязва висока активност на процеса, по-честа полиартралгия, няма полисерозит, ревматични възли, пръстеновиден еритем;

- преобладаване на неврорематизъм (хорея);

- преобладаването на продуктивния компонент на възпалението;

- по-благоприятен ход на първия пристъп на ревматизъм (по-рядко завършва с образуването на сърдечно заболяване).

Диагностика. Лабораторни изследвания. Задължителните методи за лабораторни изследвания включват:

- общ кръвен тест: увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и положителен С-реактивен протеин (CRP);

- бактериологично изследване: откриване на бета-хемолитичен стрептокок група А в мазка на гърлото (може да бъде както с активна инфекция, така и с карета);

- определяне на съдържанието на антистрептолизин-О, антихиалуронидаза и антидеоксирибонуклеаза В: повишени или увеличаващи се титри.

Може да са необходими допълнителни методи за изследване за диференциална диагноза и зависят от конкретната клинична ситуация (ревматоиден фактор (RF), антиядрените антитела са отрицателни).

Инструментални методи на изследване. Задължителните методи включват:

- електрокардиография (ЕКГ) за изясняване естеството на сърдечните аритмии и нарушения в проводимостта (със съпътстващ миокардит);

- ехокардиография (ехокардиография) за диагностика на патология на сърдечните клапи и откриване на перикардит.

Диагнозата на остри респираторни инфекции трябва да се предполага в случаи на треска, кардит и / или ставен синдром след 2 до 3 седмици. след тонзилит стрептококова етиология. За потвърждаване на диагнозата трябва да се извърши:

- общ кръвен тест (повишен СУЕ);

- ЕКГ (удължаване на интервала P - Q);

- Ехокардиография (признаци на увреждане на клапана);

- бактериологично изследване на намазка от гърлото (откриване на стрептокок) или определяне на съдържанието на антистрептококови антитела (повишени титри).

При диагностицирането на остри респираторни инфекции се използва принципът на синдрома, формулиран от домашния педиатър А. А. Кисели (1940 г.), който определи пет признака на заболяването като диагностични критерии: кардит, миграционен полиартрит, хорея, пръстеновидна еритема, ревматични възли, привличайки вниманието върху важността на комбинирането им.

Американският кардиолог Т. Д. Джоунс (1944 г.) приписва тези симптоми на „големи” диагностични критерии, подчертавайки допълнително „малки” клинични и лабораторни параметри.

Понастоящем критериите Кисел-Джоунс, ревизирани от Американската асоциация по кардиология през 1992 г. и модифицирани от Асоциацията на ревматолозите на Русия през 2003 г., се използват за диагностициране на остри респираторни инфекции (Таблица 1).

Наличието на два големи критерия или един голям и два малки критерия в комбинация с данни, потвърждаващи предишна инфекция, причинена от стрептококова група А, показва голяма вероятност от ARD.

Примери за клинична диагноза:

- ORL: кардит (митрален валвулит), миграционен полиартрит. Недостатъчност на кръвообращението (NK) I функционален клас (FC), съответства на раздел I01.1 съгласно ICD-10;

- повтаряща се ревматична треска: кардит. Комбинирана митрална болест на сърцето. NK IIA (FC II), съответства на раздел I01.9 съгласно ICD-10;

- HRBS: комбинирана митрално-аортна болест на сърцето. NK IIB (FC III), съответства на раздел I08.0 съгласно ICD-10.

Диагностични критерии за ORL

Болестна активност. При определяне на активността на заболяването се използва комбинация от клинични и лабораторни параметри..

I степен на активност се характеризира с моносиндромизъм (неекспресиран кардит или малка хорея). Лабораторните индикатори са нормални или леко променени.

II степен на активност се определя от преобладаването на умерените симптоми на сърдечно увреждане в комбинация с субфебрилна телесна температура, полиартралгия или моно-, олигоартрит, хорея е възможна, СУЕ в диапазона от 20 - 40 mm / h. Отбелязват се умерена левкоцитоза и повишени титри на антистрептококови антитела..

III степен на активност се характеризира с висока температура, остър полиартрит, миокардит, високи титри на антистрептококови антитела, възможен панкреатит, серозит, неутрофилна левкоцитоза, увеличение на СУЕ над 40 mm / h.

Диференциална диагноза. Наличието само на един от основните критерии за остри респираторни инфекции (кардит, артрит, хорея) диктува необходимостта от изключване на други заболявания.

Диференциална диагноза на ревматичен кардит. Списъкът с нозологични форми, включени в алгоритъма за диференциална диагноза при ревматичен кардит, е доста широк:

- инфекциозен ендокардит (IE);

- първичен антифосфолипиден синдром (AFLS);

- системен лупус еритематозус (SLE).

За ревматичен кардит са характерни:

- хронологична връзка с А-стрептококова инфекция на фаринкса (фарингит, тонзилит);

- латентен период - 2 - 4 седмици;

- млада възраст на пациента;

- предимно остро или подостро начало;

- полиартрит или остра артралгия в началото на заболяването;

- пасивен характер на сърдечните оплаквания;

- наличието на валвулит в комбинация с миокардит или перикардит;

- висока мобилност на симптомите на кардит;

- съответствие на лабораторните и клиничните признаци на активността на заболяването.

Диференциална диагноза на ревматоиден артрит. Основните моменти в диференциалната диагноза на ревматоидния артрит (преди появата на симптомите на кардит) с други заболявания са кратката продължителност и променливостта на лезиите на главно големи и средни стави, с бърз отговор на противовъзпалителна терапия и пълна регресия на възпалителните промени. Ревматоидният артрит се диференцира от следните заболявания:

- реактивен артрит (ReA);

- ревматоиден артрит (RA) и ювенилен RA;

(За подробности вижте съответните раздели на урока.)

Постстрептококовият артрит може да се появи при хора на средна възраст, развива се след сравнително кратък (2 - 4 дни) латентен период от момента на инфекция в гърлото с хемолитичен стрептокок от група А, персистира дълго (около 2 месеца), протича без кардит, не реагира добре за терапия с НСПВС и напълно регресира без остатъчни промени.

Диференциална диагноза на малка хорея. Основните трудности при диференциалната диагноза на малката хорея са свързани със ситуации, когато тя се явява като единствен критерий за ORL. Диференциалната диагноза се провежда съвместно с невролог.

Диференциална диагноза на детски автоимунни невропсихични разстройства, свързани с инфекции, причинени от стрептокок от група А. В края на 20 век е описан специфичен синдром, описан от съкращението PANDAS (Педиатрични автоимунни невропсихични разстройства, свързани със стрептококови инфекции от група А). За разлика от класическата ревматична хорея, тя се характеризира с изразени психиатрични разстройства - обсесивно-компулсивни разстройства (комбинация от обсесивни мисли и обсесивни движения), бързо облекчаване на невропсихични симптоми само при адекватна антистрептококова терапия.

Лечение. Цели: ликвидиране на бета-хемолитичен стрептокок от група А, облекчаване на възпалителния процес, профилактика при пациенти с кардит от образуването на ревматични сърдечни заболявания, компенсация на сърдечна недостатъчност при пациенти с ревматични сърдечни заболявания.

Нелекарствената терапия включва почивка на легло в продължение на 2 до 3 седмици, диета, богата на витамини и протеини (най-малко 1 g на 1 kg телесно тегло), с ограничена сол и въглехидрати.

Физиотерапевтичното лечение не е показано.

Етиотропна терапия. Антибиотична терапия. Бензилпеницилин се използва в продължение на 10 дни при възрастни и юноши в доза 0,5 - 1,0 милиона единици 4 пъти на ден IM, при деца - в доза 100 - 150 хиляди единици 4 пъти на ден IM. В бъдеще, пеницилини с удължено освобождаване се използват във режима на вторична профилактика. В случай на непоносимост към пеницилин се посочват макролиди или линкозамиди (за подробности вижте подраздела "Превенция").

Патогенетична терапия. Противовъзпалителна терапия. Глюкокортикостероидите (GCS) се използват при остри респираторни инфекции, които протичат при тежък кардит и / или полисерозити. Преднизонът се предписва за възрастни и юноши в доза 20 mg / ден, за деца - в доза 0,7 - 0,8 mg / kg в 1 доза сутрин след хранене, докато се постигне терапевтичен ефект (средно за 2 седмици). Тогава дозата постепенно се намалява (с 2,5 mg на всеки 5 до 7 дни) до пълното оттегляне. Общата продължителност на курса е 1,5 - 2,0 месеца.

НСПВС се предписват при лек валвулит, ревматоиден артрит без валвулит, минимална активност на процеса (СУЕ - по-малко от 30 mm / h), след отслабване на активността и отмяна на кортикостероиди, при повторни остри респираторни инфекции срещу ревматични сърдечни заболявания.

Диклофенак натрий се предписва за възрастни и юноши в доза 25 - 50 mg 3 пъти на ден, за деца - в доза 0,7 - 1,0 mg / kg 3 пъти на ден до нормализиране на показателите за възпалителна активност (средно в рамките на 1,5 - 2, 0 месеца). Ако е необходимо, курсът на лечение с диклофенак може да бъде удължен до 3 до 5 месеца.

При полиартрит (полиартралгия) е възможно допълнително предписване на НСПВС за външна употреба. Лекарството по избор е 5% ибупрофен крем или гел, регистриран в Руската федерация под търговското наименование Dolit.

В случай на хорея без други симптоми на остри респираторни инфекции, използването на кортикостероиди и НСПВС практически не е ефективно. Показана е целта на психотропните лекарства: антипсихотици (хлорпромазин 0,01 g / ден) или транквиланти от бензодиазепиновата група (диазепам - 0,006 - 0,010 g / ден). При тежка хиперкинеза е възможна комбинация от тези лекарства с антиконвулсанти (карбамазепин - 0,6 g / ден).

Лечение на сърдечна недостатъчност Подходите за лечение на застойна сърдечна недостатъчност при пациенти с остри респираторни инфекции и ревматични сърдечни заболявания имат редица характеристики. По-специално, с развитието на сърдечна недостатъчност в резултат на остър валвулит (по-често при деца), използването на кардиотонични лекарства не е препоръчително, тъй като в тези случаи може да се постигне ясен терапевтичен ефект, като се използват високи дози преднизолон (40-60 mg / ден). В същото време при пациенти с ревматични сърдечни заболявания със сърдечна недостатъчност и без очевидни признаци на кардит назначаването на GCS не е оправдано поради влошаване на миокардната дистрофия.

Основните групи лекарства (ПМ), използвани при лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти с остри респираторни инфекции и ревматични сърдечни заболявания:

- диуретици: връщане (фуросемид), тиазид (хидрохлоротиазид), тиазидоподобен (индап), калий-съхраняващ (спиронолактон, триамтерен);

- бавни блокери на калциевите канали от групата на дихидропиридините с продължително действие (амлодипин, фелодипин);

- бета-блокери (карведилол, бисопролол, метопролол);

- сърдечни гликозиди (дигоксин).

Дозите и моделите на употреба на лекарства са сходни с дозите и схемите при лечение на застойна сърдечна недостатъчност с различна етиология.

При избора на лекарства, използвани за лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти с кардит с ревматично сърдечно заболяване, трябва да се вземе предвид тяхното възможно взаимодействие с противовъзпалителни лекарства. Въпросът за целесъобразността на използването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) при пациенти с ревматично сърдечно заболяване с ревматично сърдечно заболяване изисква допълнително проучване, тъй като комбинираната употреба на НСПВС и АСЕ-инхибитори може да доведе до отслабване на вазодилататиращия ефект на последните.

Хирургия. Показания за хирургично лечение на пациенти с ревматични сърдечни заболявания са изразени клинични прояви на сърдечно заболяване или неговите усложнения (сърдечна недостатъчност III - IV FC според класификацията на Нюйоркската кардиологична асоциация, белодробна хипертония, систолна дисфункция на лявата камера, стенокардия, предсърдно мъждене и др.). Характерът на хирургическата интервенция (комиссуротомия, подмяна на клапана) зависи от морфологията на промените на клапаните и състоянието на пациента.

Изследване на увреждане. Приблизителните периоди на временна инвалидност при остри респираторни инфекции без увреждане на сърцето са 20–40 дни, при остри респираторни инфекции с наличие на кардит, полиартралгия - до 30–45 дни, при остри респираторни инфекции с висока температура, тежък кардит със сърдечна недостатъчност, полисерозит - до 60–95 дни и при хронично сърдечно заболяване с увреждане на клапния апарат и наличие на хронична сърдечна недостатъчност - до 70 - 80 дни. В бъдеще медицински и социален преглед (ITU).

Прогноза. На практика няма непосредствена заплаха за живота във връзка с остри респираторни инфекции (с изключение на изключително редки случаи на панкреатит в детска възраст). По принцип прогнозата зависи от състоянието на CVS (наличието и тежестта на дефекта, тежестта на сърдечната недостатъчност). Времето за започване на терапия е много важно, тъй като с късно лечение (както и при негово отсъствие) вероятността от развитие на ревматични сърдечни заболявания рязко се увеличава.

Предотвратяване Разработва се ваксина, която съдържа епитопите на М-протеина на "ревматогенни" щамове от бета-хемолитичен стрептокок от група А, които не взаимодействат с човешки антигени.

Мерките, насочени към повишаване на нивото на естествен имунитет и адаптивния капацитет на организма по отношение на неблагоприятните условия на околната среда, имат определено значение. Те включват:

- висококачествено подсилено хранене;

- максимално използване на чист въздух;

- рационално физическо възпитание и спорт;

- Предотвратяване на струпване в домове, детски градини, училища, колежи, университети, обществени институции;

- набор от санитарни и хигиенни мерки, които намаляват възможността от стрептококова инфекция на групи, особено деца. Понастоящем основата на първичната профилактика е антибактериалната терапия на остри и хронични повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища (тонзилит и фарингит), причинени от бета-хемолитичен стрептокок група А. Бета-лактамните антибиотици се считат за лекарства по избор.

Бензатин бензилпеницилин (екстензилин) се прилага интрамускулно веднъж. При възрастни и деца над 12 години дозата е 2,4 милиона единици, при деца с телесно тегло над 25 кг - 1,2 милиона единици, при деца с телесно тегло под 25 кг - 600 хиляди единици. Ситуации, когато е препоръчително да се предписват лекарства:

- Съмнителен ангажимент на пациента относно пероралната употреба на антибиотици;

- наличието на остри респираторни инфекции в анамнезата на пациента или на непосредствени роднини;

- неблагоприятни социални условия;

- огнища на инфекция, причинена от бета-хемолитичен стрептокок от група А в предучилищни институции, училища, интернати, колежи, военни части.

Амоксицилин се предписва перорално в продължение на 10 дни за възрастни в доза 0,5 g 3 пъти на ден, за деца в доза 0,25 g 3 пъти на ден.

Феноксиметилпеницилин вътре в рамките на 1 час преди хранене в продължение на 10 дни. При възрастни дозата е 0,5 g 3 пъти / ден, при деца с телесно тегло до 25 kg - 0,125 g 3 пъти / ден, при деца с телесно тегло над 25 kg - 0,25 g 3 пъти / ден. Предвид наличието на лекарствена форма на суспензия, феноксиметилпеницилин се препоръчва предимно за малки деца..

Цефадроксил се препоръчва да се приема перорално в продължение на 10 дни за възрастни в доза 0,5 g 2 пъти дневно, за деца в дневна доза от 30 mg / kg в 1 доза. При непоносимост към бета-лактамните антибиотици се предлагат следните разтвори:

- азитромицин вътре 1 час преди хранене в продължение на 5 дни. При възрастни дозата на лекарството е 0,5 g на първия ден, след това 0,25 g / на ден, при деца - 12 mg / kg / ден.

- други макролиди за 10 дни: кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, еритромицин. Еритромицинът се характеризира с най-честото, в сравнение с други макролиди, развитие на нежелани реакции, особено от стомашно-чревния тракт (GIT).

Резервирайте лекарства (с непоносимост към бета-лактами и макролиди):

- линкомицин вътре 1 - 2 часа преди хранене в продължение на 10 дни за възрастни в доза 0,5 g 3 пъти на ден, за деца в дневна доза от 30 mg / kg в 3 разделени дози;

- клиндамицин перорално в продължение на 10 дни за възрастни в доза 0,15 g 4 пъти на ден, за деца в дневна доза от 20 mg / kg в 3 разделени дози.

Антимикробната терапия на хроничен повтарящ се тонзилит (фарингит), причинен от бета-хемолитичен стрептокок от група А, включва използването на амоксицилин + клавуланова киселина (вътре в продължение на 10 дни, възрастни в доза 0,625 g 3 пъти на ден, за деца при дневна доза от 40 mg / kg в 3 прием) или цефуроксим (вътре в продължение на 10 дни, възрастни в доза 0,5 g 2 пъти на ден, деца - в дневна доза от 20 mg / kg в 2 разделени дози).

Вторична профилактика Целта на вторичната профилактика при пациенти след ARS е да предотврати повторни атаки и прогресиране на заболяването. Вторичната профилактика започва в болницата веднага след края на етиотропната антистрептококова терапия.

Продължителността на вторичната профилактика за всеки пациент се определя индивидуално и се определя от наличието на рискови фактори за повторни пристъпи на ОРЗ в съответствие с препоръките на Световната здравна организация (СЗО). Тези фактори включват:

- време, изминало след първата ORL атака;

- броят на предишните атаки;

- фамилна история, претеглена от ORL или HRBS;

- социално-икономически и образователен статус на пациента;

- повишен риск от стрептококова инфекция в региона;

- професия и място на работа на пациента (училищни учители, лекари, хора, работещи в пренаселени условия).

По правило продължителността на вторичната профилактика трябва да бъде:

- за хора, които са имали ORL без кардит (с артрит, хорея), - най-малко 5 години след последната атака или до 18-годишна възраст (на принципа „кой е по-дълъг“);

- за лица, които са излекували кардит без формирането на сърдечно заболяване, - най-малко 10 години след последния пристъп или до навършване на 25-годишна възраст (на принципа „кой е по-дълъг“);

- за пациенти със сърдечни заболявания, включително след хирургично лечение, - за цял живот.

Бензатин бензилпеницилин (екстензилин) е основното лекарство, използвано за вторична профилактика на остри респираторни инфекции. Лекарството се използва в масло 1 път на 3 седмици. (21 дни) при възрастни и юноши в доза от 2,4 милиона единици, при деца с телесно тегло по-малко от 25 кг - при доза от 600 000 единици, при деца с телесно тегло над 25 кг - при доза от 1,2 милиона единици. Изследвания, проведени в Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки и Държавния научен център по антибиотици, показаха, че това лекарство (екстензилин) има очевидни фармакокинетични предимства в сравнение с бицилин-5 по отношение на основния параметър - продължителността на поддържане на адекватна антистрептококова концентрация на бензилпеницилин в кръвта на пациентите. Понастоящем бицилин-5 (смес от 1,2 милиона единици бензатин бензилпеницилин и 300 хиляди единици бензилпеницилин прокаин) се счита, че не отговаря на фармакокинетичните изисквания за превантивни лекарства и не се счита за приемлив за пълна вторична профилактика на остри респираторни инфекции.

От домашните лекарства се препоръчва да се използват бита илин-1, който се предписва в горните дози 1 път на 7 дни.

Съдържание

  • УСЛОВНИ СЪОБРАЖЕНИЯ
  • УВОД
  • Глава 1. РЕВМАТИЗЪМ. ОСТРЪЧНО РЕВМАТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ
  • Глава 2. Несправности на сърцето

Следващият уводен фрагмент от книгата Клиника, диагностика и лечение на основни ревматични заболявания (D.I. Trukhan, 2014) беше предоставен от нашия партньор по книгата, литри.

Остра ревматична треска и хронична ревматична болест на сърцето

Острата ревматична треска е постинфекциозно усложнение на A-стрептококов тонзилит (тонзилит) или фарингит под формата на системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с първична локализация в сърдечно-съдовата система (ревматична болест на сърцето), ставите (миграционен полиартрит), мозъка (хорея) и кожата (пръстеновиден) ревматични възли), което се развива при предразположени индивиди (главно млади хора, на възраст 7-15 години) във връзка с автоимунния отговор на организма към Streptococcus aureus и кръстосана реактивност със сходни автоантигени на засегнатите човешки тъкани (феномен на молекулярна мимикрия).

Хроничната ревматична болест на сърцето е заболяване, характеризиращо се с увреждане на сърдечните клапи под формата на пост-възпалителна маргинална фиброза на клапните клапи или сърдечно заболяване (недостатъчност и / или стеноза), образувано след остра ревматична треска. МКБ-10: 100-102 Остра ревматична треска; 105-109 Хронична ревматична болест на сърцето. Съкращения: ORL - остра ревматична треска; RPS - ревматични сърдечни заболявания; BGSA - (3-хемолитичен стрептокок от група А.

епидемиология

Предотвратяване Първична профилактика

Антимикробна терапия на остър тонзилит / фарингит

• Лекарства от първа линия - b-лактамни антибиотици
♦ Бензатин бензилпеницилин / многократно ❖ за възрастни 2,4 милиона единици ❖ за деца с тегло 25 кг - 1,2 милиона единици. Препоръчително е да се назначи бензатин бензилпеницилин IM с при съмнително съответствие (ефективност) на пациента по отношение на пероралната употреба на антибиотици ❖ наличието на остри респираторни инфекции в историята на пациента или на близкото семейство социално неблагоприятни социални условия ❖ огнища на BSA инфекция в предучилищни институции, училища, интернати и др. училища, военни части и т.н..

♦ Амоксицилин перорално за 10 дни ❖ възрастни 0,5 g 3 пъти на ден ❖ деца 0,25 g 3 пъти на ден.

♦ Феноксиметилпеницилин вътре 1 час преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,5 г 3 пъти на ден a деца с тегло до 25 кг - 0,125 г 3 пъти на ден a деца с тегло> 25 кг -0 25 г 3 пъти на ден.

Феноксиметилпеницилинът, предвид наличието на лекарствената форма под формата на суспензия, се препоръчва главно за малки деца.

♦ Цефадроксил вътре в продължение на 10 дни ♦ възрастни 0,5 г 2 пъти на ден ♦ деца 30 мг / кг / ден в 1 доза.

• Алтернативни лекарства (с непоносимост към r-лактамните антибиотици)
♦ Азитромицин вътре 1 час преди хранене в продължение на 5 дни ❖ за възрастни 0,5 g еднократно на първия ден, след това 0,25 g на ден за следващите 4 дни ❖ за деца 12 mg / kg / ден в 1 доза.

♦ Кларитромицин перорално за 10 дни ❖ възрастни 0,25 g 2 пъти на ден ❖ деца 15 mg / kg / ден в 2 дози.

♦ Перорален мидекамицин 1 час преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,4 g 3 пъти на ден ❖ деца 50 mg / kg / ден в 3 разделени дози.

♦ Рокситромицин вътре 1 час преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,15 g 2 пъти на ден ❖ деца 5 mg / kg / ден
2 приема.

♦ Спирамицин вътре в продължение на 10 дни ❖ възрастни 3 милиона ME 2 пъти на ден ❖ деца 1,5 милиона ME 2 пъти на ден.

♦ Еритромицин вътре 1 час преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,5 g 3 пъти на ден ям деца 40 mg / kg / ден в 3 разделени дози. Еритромицинът се характеризира с най-честото, в сравнение с други макролиди, развитие на нежелани реакции, особено от стомашно-чревния тракт.

• Резервирайте лекарства (за непоносимост към b-лактами и макролиди)

♦ Линкомицин перорално 1–2 часа преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,5 g 3 пъти на ден 30 деца 30 mg / kg / ден в 3 разделени дози.

♦ Клиндамицин вътре (пийте с чаша вода) в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,15 g 4 пъти на ден ❖ деца 20 mg / kg / ден в 3 разделени дози.

Антимикробна терапия на хроничен повтарящ се биг-тонзилит / фарингит

• Лекарства от първа линия
♦ Амоксицилин / клавуланова киселина през устата за 10 дни ❖ възрастни 0,625 g 3 пъти на ден ❖ деца 40 mg / kg / ден в 3 дози.

♦ Цефуроксим перорално (веднага след хранене) в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,25 g 2 пъти на ден ❖ деца 20 mg / kg / ден в 2 разделени дози.

• Резервирайте лекарства (за непоносимост към b-лактамните антибиотици)
♦ Линкомицин перорално 1–2 часа преди хранене в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,5 g 3 пъти на ден ❖ деца 30 mg / kg / ден в 3 разделени дози.

♦ Клиндамицин вътре (пийте с чаша вода) в продължение на 10 дни ❖ възрастни 0,15 g 4 пъти на ден ❖ деца 20 mg / kg / ден в 3 разделени дози.

Лечение на хронична ревматична болест на сърцето: лекарства и билки

Имали ли сте някога болки в гърлото? Фарингит, ларингит, тонзилит? Така че, така че да се покрива правилно, така че да има треска, слабост, болка, болки по цялото тяло. Ако не, имате късмет! Но ако е така, тогава ви съветвам внимателно да прочетете тази статия. Тъй като често такива остри инфекциозни заболявания дават усложнения на сърцето и след известно време се налага лечение на хронична ревматична болест на сърцето, различни сърдечни дефекти, които тя развива. Днес ще ви разкажа какво е сърдечен ревматизъм, защо се появява и как може да се излекува..

Стрептококът се докосна до прехраната?

HRBS - какво означава това определение? Хроничната ревматична болест на сърцето се развива поради остри инфекциозни заболявания, виновник за които е бета-хемолитичен стрептокок от група А, а ние имаме тонзилит, всички видове респираторни инфекции и дори кариес.

Как става това С кръвния поток патогенът се разпространява по цялото тяло и се установява в съединителната тъкан. Слаба, имунната система често не може да реагира на нея, тъй като този вид стрептокок съдържа протеин, подобен на този, който изгражда сърцето, мозъка и черупките на ставите.

Там тя започва да се развива, унищожава здрави клетки и през 3 седмици след възстановяване от основното заболяване започва остра ревматична треска. В този случай съединителната тъкан изглежда споена, образуват се белези. Органът започва да функционира слабо.

В случая на сърцето ревматизмът засяга главно клапите на сърцето и те вече не могат да участват напълно в прехода на кръв между сърдечните камери. Тоест кръвта не излиза до края, вентрикулите, предсърдията се издуват. И сърдечната болест се развива.
Това усложнение най-често се проявява при деца; имунитетът им все още не е обучен. А също и при хора, генетично предразположени. Такава кратка етиология.

Веднага ще анализираме какво да правим с тези, които вече са диагностицирани. Така че лечение.

Терапевтични мерки:

  1. Медикаменти. Първо укрепваме сърдечния мускул. За това лекарите предписват витамини, минерали (магнезий) и специални укрепващи лекарства. Второ, борбата със самата болест: Антикоагуланти - предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.
    - сърдечни гликозиди - подобряват притока на кръв към сърцето, увеличават контракциите на сърдечния мускул, докато честотата им намалява и натоварването върху сърцето също.
    - Антиаритмични - изравняват сърдечната честота.
    - АСЕ инхибитори - инхибират производството на ангиотензин, който свива кръвоносните съдове на сърцето.
    - Бета-блокери - блокират рецепторите, отговорни за стреса и възбудата, като същевременно намаляват сърдечната честота, налягането.
    - Антагонисти на калциевите канали - не позволяват на калция да попадне в клетката, докато сърдечните контракции се изравняват, кръвното налягане намалява. -Диуретици - помагат на солите да напуснат тялото, да премахнат излишната вода от тялото. В противен случай диуретици.
  2. Операция. Ако се развие сърдечна недостатъчност, тогава се извършва операция: ремонт на клапана или протезиране.
  3. Хранене. Нуждаем се от повече витамини, за това ядем плодове, зеленчуци, пълнозърнест хляб. Нуждаем се от животински протеини и мазнини (месо, риба, яйца, масло, рибено масло), мляко, млечни продукти (извара, сирене, кефир). Ограничете солта и бързите въглехидрати. Ако имате наднормено тегло, имате нужда от по-малко мазнини и въглехидрати.
  4. Режим на мотор. Опитваме се да ходим повече, правим гимнастика.
  5. Ние лекуваме всичките си рани, огнища на инфекция: кариес, болки в гърлото, хрема и др..
  6. Избягвайте стреса. Както психологически, така и физически: отказваме тежките тренировки, диети, упорита физическа работа, бани, сауни, лекуваме депресия и безсъние.
  7. Повече свеж въздух. И по-малко открито слънце. Опитваме се да не слънчеви бани. По-добра светла кожа, отколкото възпалено сърце. Затова често ядра се изпращат в санаториуми някъде в залесена местност.
  8. Отказ от зависимости. Не пушим, не пием алкохол - спазмират съдове, кръвообращението е по-лошо, възстановяването е по-трудно.
  9. Народни методи. Това са всички видове билкови препарати, отвари, тинктури. Нека изберете отделна част за този елемент..

Научно обосноване на народните методи

Навсякъде вече се казва, че съветите на хората със сложно лечение помагат много, ускоряват процеса. Но на какви принципи се основават? Намерих толкова интересно обяснение на лекарите, всичко е ясно и научно, направо се чете всякакво любезно. Споделям с вас:

  • Отърваваме се от слабите клетки. За да може тялото да победи ревматизма, като всяко заболяване като цяло, е необходимо да се увеличи обемът на жизнеспособните клетки и да се премахнат слабите. Стомашният ензим Pepsi се справя добре с тази функция, той частично унищожава дори раковите клетки. А при ревматизъм секрецията на стомашния сок се потиска, киселинността намалява. Затова е необходимо да се стимулират стомашните сокове. За да направите това, добавете към диетата билки (киселец, коприва, детелина, елеутерокок, подорожник, копър), зелени зеленчуци, кисели зеленчуци (зеле, лук, моркови, цвекло, краставици, ябълки).
  • Обогатен с ензими. Факт е, че нашите стави и мускули могат да бъдат еластични, ако кръвта е предимно алкална и има достатъчно ензими. Ето защо, на първо място, поставяме в ред нивото на pH и обогатяваме организма с ензими. Дава ни плодове и зеленчуци.
  • Извличаме шлаки. За целта трябва да ги разделим до соли. Такава работа се извършва от витамини и полезни киселини: аминокиселини, мастни киселини (аскорбинова, млечна, лимонена). Откъде да ги вземем: главно в продукти от животински произход (месо, риба, мляко, кисело-млечни продукти, яйца), в сокове, вино, оцет, мая (квас) и същите мариновани продукти. И така, ние преочистваме шлаките в сол. Сега те трябва да бъдат изтеглени. И ако разтворимите соли излязат добре, тогава се грижим и за неразтворимите соли.
  • Извличаме сол. За целта определяме какъв вид соли принадлежат. Даваме тестове за клинични изследвания: урина, кръв. Класификацията на солите е доста обемна, но ще обърнем внимание на тези, които самите не са показани. А това са соли на мастни киселини (урати, оксалати, фосфати), урея, минерални и алкални соли. Рисуваме подобни на подобни. Тоест пием отвари от алкални билки, чайове, сокове. В този случай не забравяйте да наблюдавате работата на бъбреците.
  • Отърваваме се от бактериите. След като алкализирахме кръвта за лечение, сега временно трябва да създадем кисела среда за унищожаване на патогенни бактерии. Това се прави само за известно време. Пием отвари от антибактериални билки, които подкисляват кръвта (пелин, бреза, равнец, ledum, motherwort).

Кога си струва да се подозира ревматизъм на сърцето?

За всеки случай, нека да видим какви симптоми можем да наблюдаваме при това заболяване:

  • Слабост, постоянна умора, намалена производителност
  • Подуване. Когато аортната клапа е повредена, краката и долната част на краката набъбват. Ако митралата е засегната, тогава тя може да бъде в цялото тяло.
  • Pain. При митрална стеноза болката може да се появи и в покой. В случая на аортната клапа, най-често по време на физическо натоварване.
  • Задух. Първо с товари, а след това дори с най-незначителните, например, кратко ходене. И тогава в покой. Симптомите се развиват с увеличаване на сърдечната недостатъчност.
  • Сърдечен пулс Обикновено практически не усещаме как бие сърцето ни. В този случай обаче сърдечният пулс може дори да се събуди посред нощ.
  • Замайване, до загуба на съзнание. Това се наблюдава при недостатъчност на аортната клапа..
  • Съдовете на шията пулсират. Също и с аортна.
  • Кашлица. Това е признак на митрална стеноза. Пяната храчка отминава с кашлица, възможно е да няма много кръв. Това се нарича сърдечна астма. От дихателната система все още може да се задави задушаване през нощта, хората се събуждат, защото силно им липсва въздух.
  • Цианоза на бузите и назолабиалния триъгълник, ноктите, пръстите. Това е особено забележимо при бебетата. Също и митрална клапа. И следващият параграф.
  • Закъснение в развитието. Във физическо отношение. Децата са много по-ниски от връстниците си, тънки, тънки, слаби. "Консумативни", както казаха в Русия.

По принцип само с диагноза може да се разбере, че има сърдечен дефект. Ето защо, ако усетите, че нещо не е наред със сърцето ви, посетете скоро вашия лекар. Първо, ЕКГ определя сърдечно разстройство. След това лекарят изпраща ECHO - CT и MRI. Най-информативният тук е ECHO. Това е единственият начин да се види какво е поразено и колко.

Ето защо, какви препоръки обикновено дават лекарите: хранене, гимнастика, чист въздух, сън, спокойствие. И приемането на лекарството е строго по лекарско предписание. Хроничната ревматична болест на сърцето се лекува, необходимо е само да се прояви постоянство и да се промени начина на живот като цяло, така че болестта да отстъпи и никога повече да не се появи.

Сърцето се лекува само от сърцето. Затова ви пожелавам да намерите компетентен, внимателен лекар. Това също е много важен момент.

Не бъдете болни приятели!
Споделете статия с приятелите си. И за тях е полезно да знаят и ще бъда много доволен. Остани с нас! Ще се видим скоро.

Хронична ревматична болест на сърцето: признаци, проявление, лечение

Ревматичното сърдечно заболяване (RBS) е миокардно възпаление, последвано от белези, причинени от автоимунна реакция към стрептококова инфекция от група А. В острия стадий това състояние е придружено от панкреатит, свързан с възпаление на миокарда, ендокарда и епикарда. Хроничното заболяване се проявява с клапна фиброза, което води до стеноза и / или неуспех.

Ревматичната треска в редки случаи се появява преди 5 години и след 25 години; но най-често се наблюдава при деца и юноши. Най-голямата честота се наблюдава при деца на възраст от 5 до 15 години, както и в слабо развити или развиващи се страни, където антибиотичната терапия е слабо развита. [1 - Ревматична треска и постстрептококов артрит. Hilário MO; Terreri MT. Best Pract Res Res Rheumatol. 2002; 16 (3): 481-94]

RBS може да повреди всяка част на сърцето, включително клапите, ендокарда или миокарда, но най-често сърдечните клапи са повредени, особено тези, разположени от лявата страна на сърцето. За да се спре прогресията на заболяването, задължително се предписват лекарства. В тежки случаи се извършва операция.

Видео: Хронична ревматична болест на сърцето

Описание на ревматична болест на сърцето

Ревматичното сърдечно заболяване може да се развие след един епизод на остра ревматична треска (ARF), но най-често това е свързано с повтарящи се епизоди на ARF.

Средната годишна честота на остра ревматична треска при деца на възраст 5–15 години е 15,2 случая на 100 000 население на Фиджи, в сравнение с 3,4 случая на 100 000 население в Нова Зеландия, а това е по-малко от 1 случай на 100 000 население в Съединените щати -членки.

По-рано ORL беше най-честата причина за подмяна или реконструкция на сърдечни клапи. Понастоящем това заболяване е сравнително рядко, защото изостава аортна стеноза поради дегенеративно калцифицирано заболяване, болест на бикуспидалната аортна клапа и пролапс на митралната клапа..

Рискови фактори:

  • бедност.
  • пренаселеност.
  • Намален достъп до грижи.
  • Молекулярно-генетични фактори. Семейни изследвания на ревматични сърдечни заболявания показват връзка между развитието на ARD и подтипове на човешки левкоцитен антиген (HLA) -DR. [2 - TLR-2 ген Arg753Gln полиморфизъм е силно свързан с остра ревматична треска при деца. Бердели А; Челик HA; Ozyürek R; Dogrusoz B; Айдин НХ. J Mol Med (Berl). 2005; 83 (7): 535-41]

Клиничната картина, диагнозата и прогнозното заключение на хроничен RBS е много подобна на ORL, но има някои особености на развитието на патологичния процес:

  1. Екстракардиалните прояви на заболяването стават по-слабо изразени.
  2. Сърдечната патология под формата на сърдечни дефекти е по-тежка.
  3. Възрастната ревматична болест на сърцето се усложнява по-често от сърдечна недостатъчност, докато колкото повече склеротични промени, толкова по-изразена сърдечна недостатъчност.
  4. Клиничните показатели (лабораторни и имунологични) бавно се връщат към нормалното.

Ревматична треска

Без лечение с антибиотици, инфекциозно заболяване на гърлото, причинено от стрептокок от група А (хемолитичен стрептокок), може да причини ORL. При чувствителни хора имунният отговор се появява две до три седмици след нелекувана инфекция на гърлото. Този отговор може да засегне мозъка, кожата, ставите и сърцето, като най-често се появява възпаление..

Острата ревматична треска може да не бъде диагностицирана и това води до невъзможност за предотвратяване или разпознаване на ревматична болест на сърцето. В резултат на това рискът от развитие на различни усложнения се увеличава значително и на първо място - сърдечни дефекти.

Ефектът на RBS върху сърдечните клапи

Сърцето е четирикамерна помпа, разделена на две половини. Всяка камера в нормално състояние е плътно затворена с клапан. Клапите на клапаните се отварят и затварят само в една посока, така че кръвта да не може да тече обратно.

RBS често включва увреждане на сърдечните клапи. Това пречи на нормалното отваряне и затваряне на клапаните на клапаните. Това пречи на правилния поток на кръв през сърцето. Без специфично лечение състоянието на повредения клапан продължава да се влошава незабавно и в крайна сметка се развива сърдечна недостатъчност и смърт..

Някои статистики

Острото участие на сърцето при ревматична треска причинява панкреатит с възпаление на миокарда, перикарда и ендокарда.

  • Кардитът се среща при приблизително 40-50% от пациентите с първата атака.
  • Перикардитът се среща при 5-10% от пациентите с остри респираторни инфекции.
  • Изолираният миокардит е рядък.

Причини и патофизиология

Острата ревматична треска е късно възпалително, неотговарящо усложнение на фарингит, причинено от стрептококи от хемолитична група А. Появява се поради хуморални и клетъчно-медиирани имунни реакции, които се появяват 1-3 седмици след началото на инфекцията със стрептокок. Стрептококови протеини имат молекулярна мимикрия (прилика), поради което те са добре разпознати от имунната система, особено бактериалните М-протеини и човешките сърдечни антигени, като миозин и ендотел на сърдечните клапи. Анти-миозиновото антитяло разпознава ламинин, алфа-спирален протеин за извънклетъчен матрикс, който е част от мембранната структура на основата на клапана.

Сърдечните клапи, най-податливи на ревматична треска, са четири основни разновидности: митрална, аортна, трикуспидна и белодробна клапа. В повечето случаи се засяга митралната клапа, което донякъде е свързано с характеристиките на кръвния поток..

  • При острия ход на заболяването се образуват малки кръвни съсиреци по линиите на затваряне на клапана..
  • При хронична RBS възниква удебеляване и фиброза на клапана, което води до стеноза или по-рядко изглаждане на клапите му.

Т клетки, които реагират на стрептококов М протеин, проникват през клапанния ендотел. Проучването показва, че повишената експресия на клетки, свързани с Th17 клетки, може да играе важна роля в патогенезата и развитието на ревматична болест на сърцето. [3 - Промени в експресията на Th17 свързаните с клетки цитокини при развитието на ревматична болест на сърцето. Уен у; Zeng Z; Gui C; Li L; Li W. Cardiovasc Pathol. 2015; 24 (6): 382-7]

Симптоми

Скорошна стрептококова инфекция или ARF често допринася за развитието на хронична ревматична болест на сърцето. Симптомите на ORL варират и обикновено първо се откриват 1-6 седмици след възпалено гърло. В някои случаи инфекцията може да е твърде лека, което прави доста трудно разпознаването. Също така, признаците могат да изчезнат, преди пациентът да посети лекаря.

Най-честите симптоми на ревматично сърдечно заболяване:

  • Треска, свързана с увредена сърдечна клапа.
  • Подути, много чувствителни, зачервени и изключително болезнени стави - особено в коляното и глезена.
  • Ревматоидни възли (образувания под кожата).
  • Червени, повдигнати над кожата, ситовидни обриви, обикновено локализирани по гърдите, гърба и стомаха.
  • Задух и дискомфорт в гърдите.
  • Неконтролирани движения на ръцете, краката или мускулите на лицето.

Симптомите на ревматична болест зависят от степента на увреждане на сърцето и могат да включват:

  • Задух (особено при активност или при легнало положение).
  • Cardiopalmus.
  • Проблеми с дишането, докато лежите (ортопнея).
  • Нарушение на съня поради необходимостта от седене или изправяне (пароксизмална нощна диспнея).
  • Подуване на долните крайници.
  • Състояние на припадък.
  • Инсулт или исхемична атака.
  • Болка в гърдите.
  • подуване.

При наличието на най-малкото подозрение за RBS, трябва незабавно да се консултирате с лекар, тъй като пълнотата на живота на пациента зависи от това.

Диагностика на ревматична болест на сърцето

Физиологичен преглед се използва предимно за изследване на пациент със съмнение за RBS. След това се изяснява историята на живота и болестите, внимателно се събират оплаквания. След това се извършва инструментална диагностика, която може да включва:

При събиране на анамнеза на живота и болестта се разкрива наскоро предавано инфекциозно заболяване на гърлото, могат да се определят и други заболявания с инфекциозен генезис.

Физиологичен преглед може да определи шум или пукане. Шумът възниква от факта, че кръвта тече около повредена клапа. Напукването се причинява от възпалени сърдечни тъкани, които се движат или търкат една върху друга..

Заедно с събирането на пълна медицинска история и физикален преглед се използват тестове за диагностициране на ревматични сърдечни заболявания, които включват:

  • Ехокардиография. Това изследване използва звукови вълни, за да провери състоянието на камерите и клапаните на сърцето. Когато ултразвукова сонда се постави върху кожата в областта на сърцето, генерираните ехо звукови вълни предават изображението на екрана. Ехото може да открие увреждане на сърдечните клапи, обратен поток на кръвта през клапана (регургитация), течност в перикардната торбичка и разширяване на границите на сърцето. Това е най-полезният тест, широко използван за диагностициране на проблеми със сърдечната клапа..
  • Електрокардиография С този тест се записват силата и времето на електрическата активност на сърцето. Показва анормални ритми (аритмии или диритмии) и понякога може да открие увреждане на сърдечния мускул (инфаркт на миокарда). Използва малки сензори, прикрепени към кожата на гърдите, ръцете и краката..
  • Рентгенова снимка на гърдите. Може да се направи рентгенови лъчи, за да се провери състоянието на белите дробове и да се види размерът на сърцето..
  • ЯМР на сърцето. С този метод на диагностика се прави серия от изображения, които съдържат подробни изображения на сърцето. Тестът може да се използва за по-точен анализ на състоянието на сърдечните клапи и сърдечния мускул..
  • Кръвен тест. Някои кръвни изследвания могат да се използват за търсене на инфекции и възпаления..

Видео: Диагностика на остра ревматична треска и ревматична болест на сърцето

Лечение на ревматична болест на сърцето

Терапията зависи от тежестта на ревматичното сърдечно заболяване, но ако е необходимо, може да включва: прием в болницата за лечение на сърдечна недостатъчност. В тежки случаи лечението се състои в операция за подмяна или реконструкция на повреден клапан.

Основните методи за лечение на RBS:

  • Антибиотична терапия (особено за увреждане на сърдечните клапи).
  • Хемолитична терапия за предотвратяване на развитието на инсулт и осигуряване на нормален приток на кръв през изкуствени клапи.
  • Балонна терапия, последвана от поставяне на стент през вена за отваряне на запушени клапи.

Най-доброто лечение е да се предотврати ревматична треска. Обикновено се предписват антибиотици за елиминиране на стрептококова инфекция и предотвратяване на развитието на остри респираторни инфекции. Противовъзпалителните лекарства могат да се използват за намаляване на възпалителния процес и намаляване на риска от увреждане на сърцето. По-специално се предписват аспирин, стероиди или нестероидни лекарства. Други лекарства често се използват за лечение на сърдечна недостатъчност..

Хората, които са имали ревматична треска, обикновено се предписват ежедневно или месечно антибиотични процедури. В някои случаи те се използват през целия си живот, за да предотвратят повторни огнища на инфекциозно заболяване и да намалят риска от по-нататъшно увреждане на сърцето..

Хирургическата интервенция се извършва строго според показанията. Ако стенозата или недостатъчността на клапаните влияят значително на хемодинамиката в сърцето, тогава е необходима пълна подмяна на клапана или реконструкция на повредени клапани..

Усложнения на ревматична сърдечна болест

  • Сърдечна недостатъчност

Основната причина за смърт и увреждане от RBS е сърдечна недостатъчност. По-специално за това допринасят структурните промени и повредите на клапаните. Това нарушава работата на сърцето, така че течностите се натрупват в белите дробове и тялото, причинявайки симптоми като задух, подуване и умора. Ако не се лекува, пациентът умира.

Това усложнение възниква, когато част от мозъка е лишена от адекватно кръвоснабдяване. Инсулт може да възникне поради съсирек, който блокира кръвоносен съд (възниква исхемичен инсулт) или поради разкъсване на кръвоносен съд (хеморагичен удар). Кръвните съсиреци могат да се образуват в сърцето и след това да влязат в кръвоносните съдове на мозъка с кръвен поток, блокирайки притока на кръв и лишавайки мозъка от кислород и хранителни вещества.

Предсърдното мъждене (АФ) е ненормален сърдечен ритъм. Хората с RBS са изложени на риск от ПМ поради увреждане на сърдечната клапа. Аритмията има тенденция да се усложнява от сърдечна недостатъчност. Също така, при наличие на ПМ, рискът от инсулт значително се увеличава..

Инфекциозният ендокардит (IE) е бактериална инфекция, която засяга клапните структури на сърцето. Вентилите, които са повредени от EinSS, са по-податливи на IE, отколкото неповредените клапани..

Пациентите често страдат от треска, поради което сърцето не може да изпомпва кръвта ефективно. Поради тази причина диагнозата на IE е сложна и при правилното определение на заболяването лечението с антибиотици може да бъде неефективно..

Минимизирането на риска от IE е важна част от управлението на EinSS. Бактериите, които причиняват IE, обикновено идват от устата, така че добрата хигиена на устната кухина е важен начин за минимизиране на риска. Предоставянето на превантивни антибиотици преди стоматологична работа и някои други процедури е стандарт в много страни..

  • Усложнения при бременност

Жените с RBC са изложени на риск от значително заболяване или смърт по време на бременност и раждане. Физиологичните промени по време на бременност затрудняват работата на сърцето. Сърдечните структури, повредени от RBS, може да не позволят да се адаптират към тези промени.

Понякога симптомите на сърдечна недостатъчност се бъркат с признаци на късна бременност, така че толкова необходимо лечение не се провежда. Това причинява сърдечно-съдов колапс и смърт. Жените, които са претърпели операция на сърдечната клапа или имат изкуствен сърдечен клапан, са предразположени към силно кървене поради антикоагулантни лекарства. Тези лекарства също могат да повлияят на бебето, развиващо се в утробата..

„Високият процент на бременността в юношеска възраст, съчетан с ендемичното разпространение на ревматичните заболявания в развиващите се страни, прави ревматичното сърдечно заболяване едно от най-често срещаните съпътстващи състояния по време на бременността.“

Ревматична профилактика на сърдечните заболявания

HRBC е усложнение от нелекуваната или напълно нелечима ARD терапия. Пациентите с остри респираторни инфекции са изложени на повишен риск от развитие на CRH. Бързата диагностика на остри респираторни инфекции и приемането на профилактични дози антибиотици могат да предотвратят HRB. Профилактичната употреба на антибиотици продължава до навършване на 20-40 години в зависимост от времето на последния епизод на остри респираторни инфекции и наличието / отсъствието на CRPS.

В идеалния случай ORL и HRBS могат да бъдат предотвратени. За това се прилага антибиотична терапия (например пеницилин) за елиминиране на инфекция в гърлото (стрептококова група А). Такова събитие може значително да намали риска от остри респираторни инфекции и прякото му усложнение, ревматична болест на сърцето..

Ключови точки

  • Ревматичната болест на сърцето е състояние, при което сърдечните клапи са повредени по време на протичането на ARD.
  • Острата ревматична треска е възпалително заболяване, което може да засегне много съединителни тъкани, особено в сърцето..
  • Нелекувани или неправилно диагностицирани стрептококови инфекции увеличават риска от ORL и RBL. Децата, които често имат стрептококови инфекции на гърлото, са изложени на най-голям риск за ARD и HRPS.
  • Скорошната поява на стрептококова инфекция или ARF е ключът към диагностицирането на ревматични сърдечни заболявания. Симптомите на ORL варират и обикновено започват 1-6 седмици след инфекциозно възпалено гърло.
  • При ревматична болест на сърцето може да се открие шум или пукане по време на рутинен физически преглед..
  • Лечението зависи от степента на увреждане на сърдечните клапи. В тежки случаи се извършва операция за подмяна или реконструкция на повреден клапан.
  • Тъй като ARD е причината за ревматична болест на сърцето, най-доброто лечение е да се предотврати с антибиотици, използвани за лечение на стрептококова инфекция..

Видео: Ревматична треска и сърдечни заболявания - причини, симптоми, лечение и патология