Аневризма на аортата

Аневризма на аортата е необратимо разширяване на лумена на съд в определена област.

Това е едно от най-честите и опасни от всички заболявания на аортата. Прогнозата за живота на пациента често е неблагоприятна. Честотата на заболеваемост е 10 случая на 100 000 души. При мъжете аневризма на аортата се диагностицира 2 до 4 пъти по-често, отколкото при жените. Сред аневризмите на гръдната аорта, възходящата аорта често участва в патологичния процес..

Съществува и комбинация от аневризма на гръдната и коремната аорта. Това заболяване не подлежи на медицинско лечение, непрекъснато прогресира и опасно сериозни усложнения..

Какво е?

Аневризма на аортата - патологично локално разширяване на участъка от главната артерия поради слабостта на нейните стени.

Характеризира се с необратимо разширяване на лумена на артериалния ствол в ограничена област. Съотношението на аневризмите на аортата с различна локализация е приблизително следното: аневризмите на коремната аорта представляват 37% от случаите, възходящата аорта - 23%, аортната дъга - 19%, низходящата гръдна аорта - 19,5%. По този начин около 2/3 от цялата патология се отчита от аневризмите на гръдната аорта в кардиологията.

Аневризмите на гръдната аорта често се комбинират с други аортни малформации - аортна недостатъчност и коарктация на аортата.

Местоположението на аневризма на аортата

Аневризмите на аортата могат да причинят голямо разнообразие от симптоми и прояви. Това до голяма степен се определя от местоположението на дефекта върху съда. За да разберете по-добре механизма, по който се появяват тези симптоми, трябва да имате представа какво представлява аортата и каква е нейната структура. Аортата произхожда от лявата камера на сърцето. Оттам артериалната кръв под високо налягане навлиза в съда. Стените на аортата трябва нормално да потискат пулсацията по време на изхвърлянето на кръвта поради еластичността на стените. Загубата на тази еластичност води до образуването на аневризми. На различни нива по-малки съдове се отклоняват от аортата - нейните клонове. Ако дефектът улови устата на тези клони, пациентът може да изпита различни симптоми, които понякога е трудно да се свържат с наличието на аневризма.

В коремната кухина аортата дава следните клонове:

1. Диафрагмални артерии. Това са малки съдове, броят на които може да варира до известна степен. Те хранят долните мускулни влакна на диафрагмата.
2. Багажник на Celiac. Това е кратък неспарен съд, който почти веднага след излизането от аортата се разделя на три големи артерии, насочва се към стомаха, черния дроб и далака.
3. Средни надбъбречни артерии. Тръгнете надясно и наляво към всяка надбъбречна жлеза.
4. Горна мезентериална артерия. Той се движи напред от аортата и се разделя на по-малки клони, които захранват различни части на тънките черва.
5. Бъбречни артерии. Също така се разминават вдясно и вляво към бъбреците. Кръвта влиза там не само за подхранване на органа, но и за пречистването му чрез образуването на урина.
6. Артерии на тестиса / яйчника. Отидете при половите жлези. Броят на тези съдове и мястото на тяхното заминаване от аортата са индивидуална особеност на тялото. Засегнат и от пола на пациента.
7. Долна мезентериална артерия. Разделена на много клонове, които се хранят главно с дебелото черво.

В гръдната кухина аортата дава следните клонове:

1. Коронарни артерии. Тези съдове с малък диаметър се отклоняват веднага след излизането на аортата от лявата камера и подхранват самия сърдечен мускул.
2. Цев на главата на рамото. Впоследствие съдът се разделя на дясната подклавична артерия и дясната обща каротидна артерия.
3. Лявата обща каротидна артерия. Издига се по протежение на шията до главата и участва в храненето на мозъка.
4. Лява подклавична артерия. Участва в храненето на лявата ръка, рамото и прилежащите зони.
5. Съществуват и редица по-малки артерии, които захранват органите на задния медиастинум, междуреберните мускули, диафрагмата и други анатомични образувания в гръдната кухина.

Тъй като образуването на аневризма пречи на нормалния приток на кръв, всички органи, които получават кръв от горните клони, могат да страдат от това заболяване. Мозъкът е най-чувствителен към хипоксия (липса на кислород), така че аневризмите, засягащи брахиоцефалния ствол и лявата обща каротидна артерия, обикновено дават по-ранни и по-изразени симптоми.

По този начин положението на аневризмата върху аортата до голяма степен определя различните разстройства, които ще притесняват пациента. При липса на болка аневризма на нивото на багажника на целиака например може да се прояви с лошо храносмилане, тъй като кръвоснабдяването на стомаха ще страда. Също така местоположението на аневризмата определя метода на нейното лечение. За ефективно и безопасно хирургично решение на проблема, лекарят трябва ясно да разбере неговата позиция. В повечето случаи при формулиране на диагноза клоните на аортата са един вид насока. Пример е инфрареналната аневризма на аортата. Името показва, че разширяването на съда се намира под мястото на изхвърляне на бъбречните артерии в коремната аорта.

По принцип най-често говорят за аневризма на коремната или гръдната аорта. Въпреки факта, че същността на проблема е подобна (това е разширяването на един и същ съд на различни нива), симптомите, лечението и прогнозата за тези заболявания са различни.

Причини за възникване

Аневризма на аортата на сърцето може да бъде вродена и придобита. Вродените аневризми възникват поради това, че плодът има наследствено заболяване - синдром на Мафан, фиброзна дисплазия, заболяване на съединителната тъкан и пр. Също така различни заболявания на жена, прехвърлени по време на бременност, могат да доведат до формиране на аневризма на аортата при дете. Прогнозата не е благоприятна, тъй като веднага след раждането бебето ще се нуждае от сложна операция на сърцето.

Що се отнася до придобити аневризми на аортата на сърцето, причините за появата им могат да бъдат множество:

• Атеросклеротична лезия на съдовата стена (до 80% от всички случаи на аневризма на аортата са провокирани от атеросклероза). Под холестеролна плака, която се образува върху аортата, започват да протичат дегенеративни процеси. Те отслабват стената на съда, която губи еластичност и започва да стърчи постепенно. Така се формира аневризма.
• Сифилис в късен стадий на своето развитие. В този случай патогенните бактерии навлизат в стената на аортата с кръвен поток и започват да я унищожават. Тази причина в дадения момент не провокира често формирането на аневризма, тъй като сифилисът успешно се диагностицира и лекува..
• Наранявания. Те могат да бъдат получени в резултат на хирургическа интервенция на сърцето, по време на коронаграфия, коронарна ангиопластика и други медицински процедури.
• Специфичният и неспецифичен аортит, постоперативните инфекции, гъбичните заболявания на аортата са възпалителни причини за образуването на аневризма на главния съд на сърцето. Понякога атипичната локализация на микобактерии от туберкулоза, салмонела и други патогенни микроорганизми води до нейното образуване.

Освен това могат да се разграничат фактори, които могат да отключат формирането на аневризма на аортата на сърцето. В повечето случаи те са свързани с начина на живот на човек.

Сред тези фактори можем да различим:

• Злоупотреба с алкохол, тютюнопушене.
• Хранителни грешки (ядене на храни с високо съдържание на холестерол).
• Сенилна възраст.
• прекалена пълнота.
• Наличието на хронични заболявания. На първо място, говорим за хипертония. Той се диагностицира при 75% от пациентите със сърдечна аортна аневризма..

Така можем да заключим, че аневризма не е независимо заболяване. Този или онзи патологичен процес, протичащ в организма, винаги води до него. Аневризма всъщност действа като страхотно усложнение на атеросклероза, хипертония, травма и др..

Патогенеза

В допълнение към дефектите на аортната стена, във формирането на аневризмата участват механични и хемодинамични фактори. Аневризмите на аортата по-често се появяват във функционално стресирани зони, изпитващи повишен стрес поради високата скорост на кръвния поток, стръмността на пулсовата вълна и нейната форма. Хроничната травма на аортата, както и повишената активност на протеолитичните ензими причиняват разрушаване на еластичния скелет и неспецифични дегенеративни промени в съдовата стена.

Образуваната аневризма на аортата прогресивно се увеличава по размер, тъй като напрежението върху стените й се увеличава пропорционално на разширяването на диаметъра. Притокът на кръв в аневризмалния сак се забавя и става бурен. Само около 45% от кръвта от обема, разположен в аневризма, навлиза в дисталното артериално легло. Това се дължи на факта, че влизайки в кухината на аневризма кръвта се втурва по стените, а централният поток се ограничава от механизма на турбулентност и наличието на тромботични маси в аневризмата. Наличието на кръвни съсиреци в кухината на аневризма е рисков фактор за тромбоемболия на дисталните аортни клонове.

Симптоми и първи признаци

Клиничната картина на аневризма се формира от симптоми, провокирани от компресия на съседни органи, следователно, това зависи от локализацията на патологичната формация.

Признаци на аневризма на арката, възходящи и низходящи участъци на аортата:

• постоянна болка зад гръдната кост с лъчение към гърба;
• задух със затруднено дишане, шумни хрипове;
• брадикардия (със компресия на вагусния нерв);
• затруднено преглъщане;
• възможен неинтензивен повтарящ се белодробен кръвоизлив;
• отслабване или пълно спиране на пулса (с компресия на подклавичната артерия);
• дрезгавост на гласа (с компресия на повтарящия се нерв);
• положителен симптом на Оливър - Cardarelli;
• стесняване на палпебралната фисура (с компресия на симпатичните шийни възли);
• притискащи болки в стомаха, понякога придружени от оригване, киселини, повръщане.

Симптоми на аневризма на коремната аорта:

• постоянна интензивна болка в лумбалната и епигастралната области;
• остро задържане на урина;
• симптоматично повишаване на кръвното налягане;
• храносмилателни нарушения (гадене, повръщане, загуба на тегло);
• възможно нарушено движение на долните крайници;
• пулсираща гъста формация на нивото на пъпа или малко по-ниско и вляво.

Според проучвания 100% от пациентите с аневризма на коремната аорта са имали история на тютюнопушенето повече от 25 години.

Ексфолиращата аневризма се проявява чрез следните внезапни симптоми:

• остри непоносими болки зад гръдната кост, в гърба или в епигастралната област, които не могат да бъдат спрени чрез приемане на аналгетици (болката може да отшуми и да се засили, което показва прогресията на стратификацията, може да бъде вълнообразна, постепенно да мигрира по гърба, по гръбначния стълб);
• повишена сърдечна честота;
• обща слабост.

Аневризма може да бъде безсимптомна и да се диагностицира само на етапа на стратификация или разкъсване.

Диагностика

Често аневризма на аортата на сърцето - най-големият съд - се открива по време на медицински преглед или преглед за друго заболяване. Ако кардиолог предполага наличието на аневризма, тогава пациентът трябва да премине цялостна диагноза. Инструменталните методи са приоритетни, лабораторните изследвания само потвърждават причината за патологията, например, атеросклерозата.

1. Рентгенова снимка на гърдите. При аневризма на гръдната аорта се прави рентгенова снимка в 3 проекции с едновременно контраст с бария на хранопровода. Помага за идентифициране на хемо- и пневмоторакс.
2. Ехокардиография на сърцето. Информативен с аневризма на възходящата аорта. Помага за обмисляне на промените в сърдечните структури.
3. Преглед на рентгенография на коремните органи. Заснета в 2 проекции. Резултатите определят наличието или отсъствието на кървене в коремната кухина, калцификация на аортната стена, деформация на телата на прешлените.
4. Доплеров ултразвук на коремната или гръдната аорта. Използва се за оценка на състоянието на най-големия съд и за определяне на локализацията на аневризма.
5. Аортография. Рентгеново изследване на отделите и клоните на аортата с контраст. Позволява ви точно да определите местоположението, размера, дължината, състоянието на аневризмата.
6. Мултиспирална компютърна томография на коремната аорта. Разновидности на компютърната томография. Потвърждава наличието на аневризма, калцификация, стеноза, тромбоза и други патологии на коремната аорта.

По време на диагнозата трябва да се има предвид, че симптомите на патологията могат да бъдат подобни на други заболявания на сърцето или храносмилателния тракт. Ето защо е необходимо да преминете през набор от изследвания, според резултатите от които и по клинични прояви лекарят ще установи точна диагноза.

вещи

Възможни усложнения от нелекуваната аневризма на аортата:

• образуването на дефект на аортата;
• остра (хронична) сърдечна недостатъчност;
• тромбоза на аневризмалния сак с последващо навлизане на тромботични маси в системното кръвообращение и остра тромбоза на различни органи.

Основното усложнение на аневризмите от всяка локализация е тяхното стратификация с последващо възможно разкъсване (смъртност - 90%). Когато руптура на аневризма се появява масивно кървене в дихателната система (бронхи, трахея), плеврална кухина, сърдечна торба, хранопровод, големи кръвоносни съдове, разположени в гръдната кухина, което води до остра загуба на кръв, шок.

Можете да подозирате разкъсване на аневризма със следните симптоми:

• внезапна "кинжална" болка в областта на корема, гърдите или междуребрието;
• бледност на кожата;
• сухота в устата, жажда;
• студена, лепкава пот;
• виене на свят;
• бърз спад на кръвното налягане, до пълно отсъствие в периферните артерии;
• тахикардия;
• диспнея.

Разкъсването на аневризма в коремната кухина в повечето случаи е придружено от моментална смърт на пациента. При друга локализация на разкъсването, поради тромбоза на дефекта в аортната стена, често настъпва период на стабилизация. Продължителността му варира от няколко часа до няколко седмици, но неизбежно завършва с повторно разкъсване на аневризма и смърт.

Какво да направите, за да предотвратите разкъсване на аортата?

Болест е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува. Аневризма на аортата често е безсимптомна и се открива случайно при физикални прегледи или при възникване на усложнения. Рискът от разкъсване на аортата е индивидуален във всеки случай..

Сред причините за руптура на аортата могат да бъдат идентифицирани:

• значително повишаване на кръвното налягане;
• бременност и раждане;
• психо-емоционално свръхвъзбуждане;
• тежки физически натоварвания.

Медицинските превантивни прегледи трябва да се правят ежегодно, независимо от здравния статус. Консултациите с кардиолог и инструменталните прегледи са особено важни за пациенти в риск (с артериална хипертония, атеросклероза, обременени от наследственост).

Пациентите с диагноза аневризма на аортата трябва да бъдат подложени на задълбочен преглед. Лекарят трябва точно да определи вида на аневризма, нейното местоположение и размер и след това да избере лечението. Рискът от разкъсване на аортата зависи не само от размера на аневризмата, но и от съпътстващите заболявания и начина на живот на пациента. При наличие на аневризма хирургичното лечение е най-добрата превенция на разкъсване на аортата. Вашият лекар може да предложи по-нежна хирургия, като аортна стентиране и хибридна хирургия..

За да предотвратите разкъсване на аортата, трябва:

• наблюдава се от кардиолог;
• периодично да се подлагат на инструментални прегледи (ехокардиография, ЯМР, ултразвук);
• поддържа нормално тегло;
• поддържат кръвното налягане в нормални граници;
• елиминират факторите на атеросклерозата (повишен холестерол, тютюнопушене, заседнал начин на живот);
• хирургично лечение (особено пациенти с генетични заболявания на аортата);
• избягвайте тежки физически натоварвания (вдигане на тежести, пътуване с въздух, посещение на баня, занимания със спорт).

Как се лекува?

Ако се постави диагноза аневризма, но прогресията й не се наблюдава, лекарите приемат консервативна тактика:

• по-нататъшно внимателно наблюдение на съдовия хирург и кардиолог - мониторинг на общото състояние, кръвно налягане, пулс, повторна електрокардиография и други по-информативни методи, за да се следи евентуалното прогресиране на аневризмата и да се забележат навреме предпоставките за усложнения на аневризмата;
• антихипертензивна терапия - с цел намаляване на кръвното налягане върху изтънената стена на аневризма;
• антикоагулантно лечение - за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци и евентуална последваща тромбоемболия на средни и малки съдове;
• понижаване на холестерола в кръвта (използвайки както лекарствена терапия, така и диета).

Хирургията се прибягва до такива случаи:

• големи аневризми в размер (поне 4 см в диаметър) или с бързо увеличение на размера (с половин сантиметър за шест месеца);
• усложнения, които застрашават живота на пациента - разкъсване на аневризма и други;
• усложнения, които макар и да не са критични от гледна точка на фатален изход, но драматично понижават качеството на живот на пациента - например натиск върху близките органи и тъкани, което причинява болка, задух, повръщане, оригване и други подобни симптоми.

Хирургичното лечение се състои в изрязване на „измазаната“ част от аортната стена, която формира аневризма и зашива отвора. В случай на големи дефекти след резекция на голяма аневризма трябва да се извърши протеза на аортата - в противен случай зашиването на дупката може да доведе до стягане на тъканите и несъответствие на шевовете (нарязване на конци) или в най-добрия случай до стесняване на оперирания участък на аортата, което ще повлияе негативно на притока на кръв на това място.

Прогноза за живота

При липса на навременно лечение и възникване на тежки усложнения на аневризма на аортата прогнозата е лоша. Смъртоносен изход може да възникне в резултат на декомпенсация на сърдечната дейност поради развитието на дефекти на аортната клапа по време на аневризма на възходящата аорта, сърдечна тампонада поради пробив на аневризма в перикардната кухина, масивна загуба на кръв в резултат на пробив на аневризма в кухите органи и плеврална или плеврална или плеврална или.

Въпреки това, успехите, постигнати в момента в оперативното лечение на аневризми на аортата, позволяват, в случай на навременна и адекватна хирургическа интервенция, да спасят живота на повечето пациенти. При планирана операция смъртността е 0-5%, а в случай на разкъсване на аневризма, дори при спешна операция е 50-80%. Петгодишната преживяемост сред оперираните пациенти е 80%, а сред неоперираните - 5-10%.

Аневризма на аортата - симптоми и лечение

Какво е аневризма на аортата? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат разгледани в статията на д-р Густелев Юрий Александрович, флеболог с опит от 15 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Аневризма на аортата е разширение на аортата, чийто диаметър е 1,5 пъти по-голям от нормалния.

Аортата е основният съд в човешкото тяло, представлява куха тръба, през която сърцето изпомпва над 200 милиона литра кръв през целия си живот. Аортата започва от лявата камера на сърцето, слиза надолу по гръбначния стълб и на нивото на четвъртия лумбален прешлен се разклонява в общите илиачни артерии, които захранват тазовите органи и долните крайници. Диафрагмата разделя аортата на две части: гръдната и коремната аорта. Съответно тези сегменти разграничават аневризмите на гръдната и коремната аорта [1].

Диаметърът на аортата постепенно се стеснява от корена й (началото) до бифуркация (разделяне на илиачните артерии). В гръдната аорта на здрави хора обикновено тя не надвишава 4 см, а в коремната аорта - не повече от 3 см. Диаметърът на аортата зависи от няколко фактора (височина, тегло, площ на тялото, кръвно налягане). Постепенно в зряла възраст той започва да се увеличава, което е свързано с дистрофични промени в колагеновата рамка на кръвоносните съдове. Съществуват обаче и вродени, възпалителни и инфекциозни аневризми [3].

Разпространението на аневризмите на аортата в общата популация силно зависи от възрастта, пола и географското местоположение. Причините за тяхното формиране все още не са напълно изяснени. Най-често заболяването засяга крайния (инфраренален) участък на коремната аорта. С увеличаването на размера на аневризма зоната на лезията се увеличава, средната мембрана на съда се изтънява и еластичните влакна се губят. Тези промени водят до по-нататъшно прогресивно разширяване на диаметъра на аортата.

Рисковите фактори включват зряла възраст, мъжки пол, тютюнопушене, атеросклероза (особено в коронарните и каротидните артерии), хипертония, затлъстяване, наследственост [4] [5].

Симптоми на аневризма на аортата

Аортните заболявания често не могат да бъдат придружени от никакви клинични прояви. Това важи особено за аневризмалните издатини с малки и умерени размери. При поставяне на диагнозата 75% от пациентите нямат оплаквания. Въпреки това, има редица симптоми, които трябва да бъдат отстранени, особено при наличието на горните рискови фактори.

На първо място, това е синдром на болката. С аневризми на аортата пациентите могат да почувстват синини, остри или пулсиращи болки в гърдите или корема. Тази болка може да се разпространи в гърба, долната част на гърба, задните части, слабините или долните крайници. Такива симптоми, особено с усещане за спукване и пулсация, могат да означават разкъсване на разширения съд, което е животозастрашаващо състояние, придружено от шок.

Също така, при големи аневризми на гръдната аорта често се наблюдава задух, кашлица и болка при преглъщане. При големи аневризми на коремната аорта пациентите описват болка, дискомфорт, пулсация в корема, усещане за пренасищане след хранене [1] [2].

Случва се пациентите с недиагностицирани аневризми на аортата да отидат при лекаря по друга причина. Например, инсулти могат да възникнат поради запушване на мозъчни съдове с кръвни съсиреци от аневризмален аортен сак. Или периодична клаудикация (болка в краката при ходене), сини крака, което е резултат от запушване на малки артерии на долните крайници. При бързо увеличаване на обема на възходящата гръдна аорта пациентът може да страда поради дрезгавост на гласа, което се случва поради компресия и парализа на левия ларингеален нерв.

Заслужава да се отбележи, че много пациенти с аневризми на гръдната аорта имат съпътстваща аневризма на коремната аорта или артерии от други места [5].

Патогенеза на аневризма на аортата

На микроскопично ниво, кога аневризми на гръдната аорта настъпват промени в скелета на средната обвивка (среда) на съда, които са придружени от разрушаването на еластичните влакна. В бъдеще има дегенерация на гладкомускулния компонент на аортната стена с увеличаване на атеросклеротичните промени и появата на възпалителни промени. Това води до разширяване на лумена на аортата и нарушаване на притока на кръв в нея, което от своя страна причинява недостатъчното хранене на бъбреците. Бъбреците реагират, като започват да произвеждат специално вещество - ренин, което повишава кръвното налягане.

Прекъсването на аортната клапа с образуването на нейната недостатъчност постепенно се присъединява: тя престава да работи правилно и започва да преминава кръв в обратна посока.

Освен това процесът се разпростира и до други артерии, простиращи се от аортата (коронарна, брахиоцефална, интеркостална, органна). В допълнение, силно разширената аортна "торба" е в състояние да компресира околните органи и тъкани. Освен това в него могат да се образуват кръвни съсиреци, които могат да се разрушат и да навлязат в мозъка, червата и долните крайници с артериален кръвен поток [1] ​​[7].

Подобна патогенеза има аневризми на коремната аорта. Поражението на средната мембрана на аортата, т.е. нейния мускулно-еластичен скелет, поради свързани с възрастта и възпалителни промени води до недохранване на съдовата стена. От резервната тъкан на белезите се образува „торба“, вътре в която могат да се натрупват кръвни съсиреци. Движението на кръвта в разширената област се забавя и завихря. Докато расте, тази „торба“ започва да притиска стомаха, червата, бъбреците, уретерите, нервите. В напреднали случаи може дори да се появи силна адхезия към тези органи и тъкани. Постепенно аневризма прогресира, стената й умира - некроза. В резултат на това аортата престава да издържа на кръвното налягане и се спуква [1] [2] [3].

Съществуват и така наречените фалшиви аневризми. Те се образуват от пулсиращ хематом в резултат на травматично увреждане на аортата. Тя е ограничена само от съединителна (влакнеста) тъкан, облицована с кръвни съсиреци отвътре [6] [7]. Доста често тези патологични състояния, свързани със сериозни органи, са предразположени към прогресия..

Класификация и етапи на развитие на аневризма на аортата

Класификацията на аневризмите на аортата е доста обширна. За аневризмите на гръдната и коремната аорта е различно [9].

Преди всичко, аневризми на гръдната аорта, тоест, разположени в гръдната кухина, се класифицират по локализация.

1. Аневризми на началния сегмент на аортата (Валсалва синусите), които най-често са вродени.
2. Аневризми на възходящата аорта.
3. Аневризми на аортната арка.
4. Аневризми на низходяща аорта.
5. Торакоабдоминални (гръдно-коремни) аневризми, засягащи както гръдната, така и коремната аорта. Те от своя страна са разделени на четири вида в зависимост от разпространението на патологичния процес [1] [10].

В класификацията се прилага и етиологичният принцип, основан на причината за заболяването. Има два вида:

1. Вродени: малформации на аортната клапа, коарктация на аортата, синдром на Марфан, Ehlers-Danlos;
2. Придобити: атеросклероза, инфекция, посттравматични причини (включително след хирургични интервенции) хормонални, идиопатични - с неразбираема причина, например, Erdheim medionecrosis [2] [8].

Класификация на аневризми на коремната аорта има подобен характер и се дължи на необходимостта да се определи най-добрият метод за хирургично лечение. Той е предложен от известния съдов хирург A.V. Покровски и взема предвид причините, структурата (морфологията), локализацията и клиничния ход на аневризмите.

По етиология (причина):

Според клиничния курс:

• усложнения;
• сложно (с пролука);
• ексфолиране [3] [9].

От гледна точка на лекаря градацията на заболяването по местоположение и степен е от изключително значение. В този случай хирурзите разграничават четири типа:

1. Аневризма на проксималния (близо до началото) сегмент на коремната аорта с увреждане на висцералните клони - артерии, които захранват вътрешните органи.
2. Аневризма на инфрареналния сегмент (разположен под нивото на бъбречните артерии, простиращи се от аортата), без да се разпространява до крайната част на аортата (нейната бифуркация).
3. Аневризма на инфрареналния сегмент на аортата с разпространение в разклоняващия се регион към общите илиачни артерии.
4. Общо увреждане на коремната аорта [4] [7].

Усложнения на аневризма на аортата

Най-грозните усложнения на аневризмите, както на гръдната, така и на коремната аорта, се считат за дисекция и разкъсване на аортата. Аортна дисекция е дивергенцията на средната мембрана на главната артерия в резултат на навлизане на кръв от лумена на съда чрез разкъсване на вътрешната (интималната) мембрана. Полученият канал се нарича фалшив лумен. Най-често това усложнение е характерно за гръдна аорта. Заслужава да се разбере, че дисекцията на аортата може да се наблюдава без аневризма. Разкъсването на аортата при липса на лечение се придружава от 100% смъртност. Смъртта може да настъпи мигновено или няколко дни след почивката [1] [3] [6].

Дисекцията на аортата се разделя на остър (продължителност до две седмици), подостър (продължителност до два месеца) и хроничен стадий. В острия стадий аортната стена е възможно най-крехка, така че нейните разкъсвания са най-чести. В зависимост от дължината се разграничават четири аортни дисекции, които играят основна роля при определяне на тактиката на лечение [6].

Симптомите и клиничните прояви на аортна дисекция са мигновени: има рязко повишаване на налягането, отслабване на пулсацията, съзнанието се инхибира, погледът е фиксиран, тялото е покрито със студена, лепкава пот. Характерна е острата болка, чрез локализацията на която човек може да подозира вида на аортна дисекция: тя може да бъде зад гръдната кост или между раменните лопатки, а също така да се разпространи в корема с прогресивно увеличаване на фалшивия клирънс. В допълнение, клиничната картина на остра исхемия (липса на кислород) на други органи: мозъка, червата, бъбреците, долните крайници [1] [4] [5].

До усложнения коремен аортен аневризъм също включват сълзи и тромбоза. Доста често разкъсването на тези аневризми е първият симптом на заболяването. Основното оплакване на пациентите ще бъде болка: остра болка в средата на корема, често вляво с разпространение в долната част на гърба, слабините, перинеума. В корема се усеща пулсираща формация и се забелязва спад в кръвното налягане. За разлика от разкъсванията на аневризмите на гръдната аорта, когато се разкъсва коремната аневризма, моменталната смърт е много по-рядка [7].

Диагностика на аневризма на аортата

Всеки преглед започва с физикален преглед. За разлика от аневризмите в коремната област, наличието на тази патология в областта на гръдния кош рядко може да се определи по време на обективен преглед. Симптомите му са неспецифични и често са свързани с други заболявания на сърцето и кръвоносните съдове или усложнения. Най-често аневризмите на гръдната аорта се откриват по време на рутинен физикален преглед или преглед за друго заболяване. Следователно, допълнителни инструментални методи играят водеща роля в диагнозата..

Конвенционалната радиография често позволява за първи път да се визуализира характерното разширяване на сянката на сърцето. Полезен е и ултразвукът на сърцето - ехокардиография. Тези методи обаче не са достатъчни, защото не ви позволяват да видите всички необходими участъци на аортата в гърдите. Ехокардиографията на хранопровода може да реши този проблем, но обикновено се извършва преди операцията.

Много ясно определят диаметъра и степента на аневризма, както и наличието на кръвни съсиреци в нея позволяват компютърна томография (КТ) и магнитен резонанс (ЯМР). Сканирането може да се извърши със или без контраст. Но най-добрият, макар и не задължителен метод за диагностициране на гръдната аорта е аортографията - рентгеново изследване с въвеждането на контрастно вещество директно в корена на аортата чрез катетър, направен от бедрена (или друга) вена [1] [4] [10].

Аневризми на коремната аорта може да бъде диагностициран с рутинен преглед. Той се открива чрез палпация и представлява гъста пулсираща формация в корема на около нивото на пъпа. След това пациентът обикновено се насочва за ултразвук на коремната аорта, тъй като този метод на изследване има няколко предимства: бързина на изпълнение, безопасност, информационно съдържание, възпроизводимост, което го прави един от най-добрите методи за диагностициране на аневризми на терминалната аорта. CT, MRI и аортография също играят значителна роля [2] [9].

Лечение на аневризма на аортата

Лечението на аневризмите на аортата е насочено към предотвратяване на нейното разкъсване. Тя е консервативна и хирургична..

Основната цел на консервативната терапия е да намали кръвното налягане и силата на сърдечната контракция, както и да коригира съпътстващите заболявания, като коронарна болест на сърцето, диабет, бъбречни заболявания и др. [1]

Съвременните хирургични техники за лечение на аневризми на аортата се разделят на ендоваскуларни и традиционни хирургични интервенции. Ендоваскуларният метод е дистанционното имплантиране на специални тръбни протези (стентови присадки) във вътрешността на аортната лезия чрез катетър, вкаран в бедрената артерия. Този метод на лечение се провежда под локална или регионална анестезия, той е по-малко травматичен, по-малко болезнен и намалява времето, прекарано в болница, а също така намалява смъртността. Все по-често в практиката на съдовата хирургия при лечението на аневризми на гръдната и коремната аорта се използват минимално инвазивни ендоваскуларни технологии, въпреки че е твърде рано да се отстъпят от откритите хирургични интервенции [4].

Големи операции в гръдни аневризми принадлежат към една от най-трудните в медицината. Те се извършват в специализирани сърдечни хирургични центрове при изключено сърце по време на кардиопулмонален байпас. Технологията на операцията се състои в заместване на разширения участък на аортата със специална тръбна протеза, която се зашива в аневризмалната торбичка [5] [10].

Аневризми на коремната аорта с диаметър над 5,5 см при мъжете и 5,2 см при жените има висок риск от разкъсване, поради което те изискват незабавна консултация със съдов хирург, за да се определят показанията за хирургично лечение. Провежда се в съдовите отдели чрез достъп през предната коремна стена (лапаротомия) и също така цели да замени засегнатия сегмент на аортата с протеза. Някои медицински центрове са усвоили лапароскопско лечение на аневризми, което не изисква разрези [4] [7].

С хирургичното лечение на такива сериозни заболявания (както при други медицински и диагностични интервенции) съществува вероятност от усложнения. Също така си струва да се отбележи, че не всички регионални, провинциални и републикански медицински центрове имат специалисти, които работят с отворено сърце.

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата на аневризмите на аортата е сложна, тъй като трябва да се имат предвид много фактори. Като се има предвид, че повечето пациенти са хора от по-стара възрастова група, които имат редица съпътстващи заболявания, е необходимо внимателно да се определи балансът на рисковете (възраст, пол, индекс на телесната маса, съпътстваща патология, алергии). При липса на навременно лечение могат да се развият усложнения, най-тежкото от които е разкъсване на аневризмен сак. При разкъсване на гръдната аорта се спасява много, много рядко. Независимо от това, съвременните методи на лечение могат да намалят смъртността на тази група пациенти, да удължат и подобрят качеството на живот. Петгодишната преживяемост след планирана операция на коремна аортна протеза достига 80%, около 40% живеят след операция поне 10 години [1] [9].

Отделно ще се спре на превенцията на аневризмите на аортата. Изключвайки вродени състояния, които не могат да бъдат предотвратени, в много случаи е възможно да се намали рискът от заболяването чрез въздействие върху променящи се, т.е., контролирани, рискови фактори. На първо място, това е превенцията на атеросклерозата, като една от причините за развитието на аневризми на аортата. За да направите това, трябва:

• контролирайте кръвното налягане;
• спазват принципите на здравословното хранене;
• практикувайте умерена физическа активност;
• Спри да пушиш.

Тютюнът значително увеличава шансовете за аневризми на коремната аорта пет пъти [2] [6] [9].

Наличието на няколко рискови фактора за аневризми на коремната аорта (мъже над 65 години, пушачи, страдащи от коронарна болест на сърцето, атеросклероза на брахиоцефалните артерии) трябва да бъдат подложени на медицински преглед, който е последван от ултразвуково сканиране за откриване на патологично разширение на аортата. С масово приложение този подход може да намали смъртността от разрушаване на аневризма почти наполовина [3] [4] [5].

Аневризми на възходящата аорта и гръдната аорта

К. Бутова:

Програмата „Съдова хирургия“ е в ефир, в студиото на Ксения Бутова. Днес ще говорим за аневризмите на възходящата аорта и аневризмите на гръдната аорта. В нашето студио кандидатът на медицинските науки, сърдечно-съдов хирург Соборов Марк Алексеевич.

Темата е доста обширна, нека започнем с концепция и да ви разкажем какво, като цяло, аневризма?

М. Соборов:

Аневризма е постоянно разрастване на аортата два пъти спрямо нормалния диаметър, но в същото време трябва да присъстват и трите слоя на артериалната стена - интима, медия и адвентиция.

К. Бутова:

Какви размери на аневризма според класификациите могат да бъдат разграничени - малка, средна, голяма? Колко аневризма на горните отдели може да нарасне до максимум?

М. Соборов:

Трябва да сравним диаметъра на аневризмата с нормалния диаметър на аортата. Преди това нормалният диаметър на аортата се определя чрез аутопсия. Напоследък, след 1991 г., тя се определя според компютърната томография. В различни участъци на аортата - възходяща, гръдна, дъга - диаметърът е различен. Ето защо, нека първо, може би, да започнем с класификацията.

В гръдната аорта има четири отдела. Първият раздел е коренът на аортата. Коренът на аортата е структура, която включва аортно-фиброзния пръстен, вдлъбнатините на аортната клапа, арките и синусите на валсалвата. Възходящата аорта започва от сино-табуларната артикулация, тоест от края на тези сводове и завършва на нивото на устието на брахиоцефалния ствол. Аортната дъга започва от брахиоцефалния ствол и завършва на нивото на устието на лявата подклавична артерия. Нисходящата гръдна аорта започва приблизително от устието на лявата подклавична артерия и завършва при диафрагмата.

Всеки от тези отдели има свои диаметри. Показателите определят диаметъра на аортата. В основата на аортата това варира между мъжете и жените. При жените от 3,5 до 3,72 - имам предвид 3 см 7,2 мм. При мъжете - 3,63 - 3,91 см. Освен това, на нивото на възходящата аорта - 2,86 см, това е нормалният диаметър. На нивото на гръдния участък това е приблизително от 2,4 см до 2,9-3,0 см. На нивото на диафрагмата е от 2,4 см до 2,7 см. Съответно, ако удвоим този параметър, ще увеличим от това можем да разгледаме аневризма, че човек има аневризма. Нека вземем един прост - 3,5 см на нивото на аортно-фиброзния пръстен на аортата, или по-скоро на синуса на валсалвата. Ако увеличим този диаметър с 50%, тогава ще получим 5,25 см. Следователно повече от 5,25 см е аневризма, по-малко е разширение на аортата, с други думи - ектазия. Всъщност диаметърът от 5 см е началната точка, когато е необходимо да се вземат някои решения относно лечението на човек, такива аортни параметри.

5 см диаметър на аортата е отправна точка за разговор за аневризма.

К. Бутова:

Какви са статистическите данни, кой отдел е засегнат по-често? Има ли възрастова граница?

М. Соборов:

Сигурен. Като цяло честотата на това заболяване, ако вземем данни за аутопсия - 0,7%. Ако вземем друга статистика, получаваме от 8 до 12 случая на 100 000 население. Ако вземем отдели, възходящата аорта е засегната в около 22%, аортната арка е засегната в 18% от случаите, низходящата аорта е в 19% от случаите, на гръдната аорта. Всички останали проценти - се отнася до коремната аорта.

К. Бутова:

Но по принцип 8-12 случая на 100 000 от населението не са толкова редки. Такива пациенти вероятно са достатъчни в клиниките в Москва?

М. Соборов:

Да разбира се. Освен това не всички клиники оперират с такива пациенти, следователно специализираните клиники, като цяло, не са празни.

К. Бутова:

Моля, кажете ми кой е по-вероятно да има аневризми - при мъже или при жени?

М. Соборов:

При мъжете според различни източници аневризмите са 2 или 4 пъти по-чести.

К. Бутова:

И каква е причината за това? С вдигане на тежести, с големи физически натоварвания или има конкретни причини?

М. Соборов:

Всички ваши коментари, разбира се, са много справедливи. Това, разбира се, е свързано с пода. Да започнем така: тя е свързана със сексуални, полови характеристики и с генетична предразположеност. Мъжете са по-склонни например да страдат от атеросклероза, което също е добре известно на всички. Но има един параметър, който елиминира различията между половете. Ако съпоставим диаметъра на аортата с повърхността на тялото, тогава честотата на аневризма ще бъде еднаква както за мъже, така и за жени.

К. Бутова:

От какво страда основната възрастова група? В допълнение към пациенти с атеросклероза, за които по принцип е ясно.

М. Соборов:

Приблизително отговорът ще бъде същият като при аортна дисекция. Всичко зависи от етиологията, от причината, в резултат на която се разви аневризма. Но ако вземем населението като цяло, то това, разбира се, са пациенти на възраст над 40 години, между 50 и 60 години.

Основната причина за аневризма на аортата е атеросклерозата..

К. Бутова:

Това е по принцип доста млад, а не на 90 години. 40-50 е млада, трудоспособна възраст.

На практика стигнахме до етиологията. Нека да поговорим за основните причини, които могат да доведат до развитието на тази патология..

М. Соборов:

Първата причина, която вече се опитахме да изразим, е атеросклерозата. В гръдния регион не е толкова често, въпреки това, това е основната причина за развитието на аневризма, както например в областта на корема. Проявява се още на етапа, когато атеросклеротичните маси не се отлагат вътре в клетката, а в междуклетъчното пространство, под интимата, засягат фибро-мускулния слой на аортата. Независимо от това, тя е достатъчно значима етиологична причина..

Разбира се, вродено дегенеративно увреждане на съединителната тъкан, наследствен синдром. Това е на първо място синдромът на Марфан - известна патология, която се обсъжда от дълго време и е доста добре описана, включително и в домашната литература. В допълнение към синдрома на Марфан, наскоро е изолиран и друг генетичен синдром. Синдромът на Марфан е лезия на нивото на 15-та хромозома, засяга синтеза на фибрилин протеин. Поражението на този ген намалява количеството фибрилин, в резултат на това еластинът не се произвежда и се засяга съединителната тъкан..

Друг синдром, много подобен на синдрома на Марфан, беше изолиран съвсем наскоро, по мое мнение, през 1993 г. - това е синдромът на Lois-Dits. Външните признаци са много подобни на лезиите при синдрома на Марфан, но различен вид хромозомна лезия и различен механизъм на развитие. В допълнение, синдромът на Ehlers-Danlo е повишена разтегливост на кожата и липса на съединения, така да се каже, в съединителната тъкан. Често има много разкъсвания на матката, чревни разкъсвания, много често. Първата проява не е разкъсване на аортата и дисекция, а разкъсване на червата, разкъсвания на вътрешните органи.

Все още има наследствен синдром, в западната литература на Търнър, казваме Търнър. Преди това го наричахме синдром на Шерешевски-Търнър. Наследственият синдром се характеризира с два признака - нисък растеж и сексуален инфантилизъм. В този случай може да се появи и аневризма. Тук всъщност е целият списък с вродени синдроми.

К. Бутова:

Марк, кажете ми, на ниво домакинство, какви причини могат да започнат да активират механизма на развитие на аневризма? Пушенето е може би фиксиран начин на живот, който можете да изброите?

М. Соборов:

Правилно си казал. Изброихме наследствени синдроми, но освен това, разбира се, има и нашите болести на цивилизацията. На първо място, артериалната хипертония. Пушенето допринася за увеличаване, то е спусък, ускорява атеросклеротичните процеси в организма, образуването на атеросклеротични плаки и др. Съществува и така нареченият идиопатичен синдром на увреждане на съединителната тъкан, преждевременното стареене се счита за негова причина. Това е синдромът на Gzel-Erdheim. Смята се, че неговият задействащ механизъм е процесът на преждевременно стареене, който се свързва именно със съвременния начин на живот - със стрес, с тютюнопушене, с неправилно хранене, с консерванти и т.н. В резултат на това съединителната тъкан на аортата е засегната без видими генетични причини..

Все още има група възпалителни заболявания. По-рано, дори в моята практика, се срещаха сифилитични аневризми. Те стоят в някаква отделна група, възпалителни. Напоследък няма сифилитични аневризми, те не се виждат отдавна, така че вероятно не трябва да ги обсъждате енергично. Но има и други, например, болестта на Такаясу, аортоартерит, е описана за първи път в Япония. Тя се свързва главно със стенозни лезии на артериите, включително аортата, но постстенотичните разширения водят до образуването на аневризма. Гигантски клетъчен аортоартерит, просто инфекции, ние ги наричаме и микотични - възпаление, причинено от гъбички, бактерии на фона на отслабена имунна система, определена наследствена предразположеност. Понякога понякога се въвеждат ятрогенни лезии на фона на някои манипулации. Повече бременност и травма. Такива причини.

К. Бутова:

Да, има много причини, достатъчни за всички. Марк, нека сега се приближим до механизма на аневризмата, нека поговорим малко за патогенезата как се случва всичко. Моля, кажете ни накратко.

М. Соборов:

Накратко - средният слой на аортата е засегнат. Възниква, изразен в ежедневния език, разреждане на средния слой. Във възходящия участък и в гръдната аорта има специални плочи, които се състоят в по-голямата си част от еластин. Мускулните влакна, които регулират движението им, също са подходящи за тези плочи. Между плочите има мостове. Когато възникне сърдечен импулс, аортата се разтяга, тя помага на сърцето да изпомпва кръв и да го разпределя във всички съдови басейни. Настъпва натиск, аортата първо се разтяга, а след това се свива. Средният слой на аортата е отговорен за този процес. Ако той е поразен и ако в него има разреждане, този процес е неефективен. Аортата често дори не се връща в първоначалното си положение след всяко натискане, но прескача тази средна позиция и леко се свива, разширява се отново и отново се свива. Когато е засегнат средният слой, аортата не се връща в първоначалното си положение, диаметърът на аортата се увеличава и увеличава. Между другото, тя се увеличава и с възрастта, бе отбелязано.

К. Бутова:

Тоест, дори при нормални условия растежът на аортата все още е нормален.?

М. Соборов:

Да да. Но когато има лезия на средния слой, той се увеличава все повече и повече, което се отразява на хемодинамиката. В резултат на това в началото се образува малка аневризма, след това тя се увеличава, от тук започва да се появява клиниката.

К. Бутова:

Какви оплаквания, какви симптоми ще забележат пациентите?

М. Соборов:

Вероятно могат да бъдат разделени на три вида оплаквания. Общи, свързани с увреждане на аортната клапа и симптоми на компресия, симптоми на компресия на околните органи и тъкани. Най-често, ако вземем корена на аортата, тя засяга не само самата аорта, но и аортната клапа. Ако диаметърът на аортно-фиброзния пръстен не надвишава 150%, това се нарича аорто-анулоектазия; ако е повече, това е аневризма Когато аортната клапа е повредена, настъпва нейната недостатъчност, в този случай симптомите на увреждане на аортната клапа, аортната недостатъчност ще излезе на първо място. Какви прояви?

Когато сърцето се свие в систола, тя изхвърля аортната кръв. Но тъй като аортно-фиброзният пръстен е твърде раздут, част от кръвта се връща, така че сърцето започва да работи с голямо количество кръв. Обемът на кръвта става все повече и повече, защото няма достатъчно кръв, за да достигне всички отдалечени точки в тялото. В резултат сърцето работи при голямо натоварване и масата му се увеличава. Тази маса не е достатъчна, за да може коронарните артерии да снабдяват целия миокард с кръв. Затова започва болка от стенокарден характер, така наречената относителна коронарна недостатъчност. Тогава може да се присъедини задух; когато лявата камера не се справи малко с натоварването, тогава в белодробната циркулация настъпва застой, може да се появи задух.

Може да се появи и краткотрайно припадък. Факт е, че когато тялото е в хоризонтално положение, то има кръвообращение, разпределението на кръвта във всички съдови басейни се изравнява, то става същото. Това е такава неизправност в разпределението на кръвта. Освен припадък все още може да има задух в ортостатичното положение, така наречената ортопнея и нощни пристъпи на задушаване, но това вече е в последния етап, да речем, на аортна недостатъчност. Как това може да се прояви външно? Каротидните артерии могат да пулсират, пулсацията на каротидните артерии е засилена, можете да видите в човек. С всеки сърдечен импулс главата може да се люлее, такава е симптоматиката. Може да се появи асиметрия на пулса, разликата в кръвното налягане в ръцете и краката е 20 мм. Какво друго? При аускултация диастоличното мърморене след аортния компонент на втория тон.

К. Бутова:

Това са основните оплаквания.?

М. Соборов:

Това е, ако аортната клапа е засегната. Но аневризма може да се появи по-нататък, във възходящата област, без да се засяга аортната клапа. Тогава може да имаме изолирани дъги от аневризми и по същия начин тя може да излезе в низходящия гръден регион.

К. Бутова:

Кои са основните? Някои остра болка може да се усети от човек?

М. Соборов:

Мога. Тогава вече говорим за общите симптоми, характерни за аневризма. Чести симптоми са болка. Когато стената на аортата е опъната, в аортната стена има рецептори, те причиняват болка. Болката най-често се появява сутрин, когато човек става и когато вдига ръце, в това положение.

Основният симптом на увреждане на аортата е болка зад гръдната кост, особено сутрин, при отпиване след сън.

К. Бутова:

Тоест, стана, опъната и в този момент има остра болка?

М. Соборов:

Да, правят го. Но те не са толкова остри, различават се от ангина пекторис. Това са болки зад гръдната кост, но в същото време не приличат на ангина пекторис. Болките са по-дълги и не са свързани с приложението; нитроглицеринът не влияе на продължителността и интензивността им.

К. Бутова:

Тоест, основният синдром е болката? Има допълнителни синдроми?

М. Соборов:

Болка, задух, сърцебиене - всичко това е свързано с нарушения на кръвообращението. След това идват симптомите на компресия. Ако е свързан с възходящия участък, това може да бъде или компресия на хранопровода, тогава поглъщането ще бъде нарушено, или може да е компресия на трахеята и основните бронхи. В този случай получаваме кашлица, човек има кашлица с неизвестен произход, той кашля и кашля, изсушава, храчките не се отделят. Може да си помислите, че има компресия. Освен това, да речем, когато човек се компресира, се появява дрезгавост на гласа, много често той се обръща - това е компресия на левия повтарящ се нерв. В допълнение към дрезгавостта, може да има компресия на шийния сплит, също отляво. В този случай получаваме синдром на Хорнер - птоза, миоза и енофталмос. Това е разликата в диаметъра на зениците, очите са поставени твърде дълбоко, едното око е поставено твърде дълбоко от засегнатата страна. Тясна палпабрална фисура, стеснена палпебрална фисура - това е такъв синдром.

К. Бутова:

По принцип изброихте основните синдроми?

М. Соборов:

Като цяло, да. Задух с компресия на белите дробове все още може да бъде.

К. Бутова:

Е, потенциалният пациент усети тези симптоми, той отива в клиниката. Какви методи за изследване ще бъдат извършени върху него на първия етап?

М. Соборов:

През повечето време, разбира се, УНГ лекарят обикновено се обажда поради дрезгавостта на гласа си, но има сърдечни оплаквания, според които дори младите хора са подозирани за коронарен инфаркт с исхемичен характер и извършват електрокардиография.

К. Бутова:

Възможно ли е да се видят някакви признаци на ЕКГ?

М. Соборов:

Ако имаме лезия на аортната клапа, ще видим признаци на хипертрофия на лявата камера с претоварване и артериална хипертония. Ако няма исхемични признаци, тогава трябва да продължим изследването. Имаме две възможности за проучване. Ако човек е в добро състояние, тогава започва стандартен преглед. Диагнозата на аневризма все още не е подозирана..

К. Бутова:

Да, дори е трудно да се подозира, не всеки държи в главата си възможността за такава патология.

М. Соборов:

Да, вие казвате: „Мъжът се обърна към клиниката“. Разбира се, той ще бъде изпратен за две проучвания. Най-вероятно ще бъде изпратен за ECHO, ехокардиография и рентген на гръдния кош. И двете техники са много информативни. Рентгенова специфичност до 64%, конвенционална рентгенография, неинвазивна. Те определят увеличаването на сянката на медиастинума и увеличаването на сянката на аортата. Съответно и по-нататъшни изследвания. Допълнителна ехокардиография, но като правило тези две изследвания често се предписват заедно. При ехокардиография можем да видим недостатъчност на аортната клапа, да определим степента на регургитация при изследване с Доплер. Диаметърът на аортата може да бъде определен във възходящия участък, в гръдния отдел, в низходящия участък.

Най-информативната е компютърната томография. Сега използваме мултиспирална компютърна томография с контраст, която всъщност отговаря на всичките ни въпроси - както локализация, така и състояние на аортната стена и дължина на аневризмата. По принцип на практика тя отговаря на всички въпроси.

К. Бутова:

Ако пациентът се подозира, че има аневризма на гръдния кош или възходяща аорта, къде се насочва по-нататък, какви са действията му? Препратен ли е към областния сърдечно-съдов хирург или към специализирана болница? Къде отиват нашите пациенти? Тъй като лечението в клиниката не винаги е на разположение.

М. Соборов:

Разбирам. Първо, трябва да потвърдите диагнозата. На първо място, в клиниката има кардиолог. Разбира се, кардиологът изпраща при достъпен сърдечно-съдов хирург, но не във всяка клиника, разбира се, сега има такова нещо.

К. Бутова:

Да, сега обединението на клиники. Доколкото знам, всеки голям амбулаторен център има сърдечно-съдов хирург. Или в прикачени болници, в градски болници, където се провеждат консултации с такива тежки пациенти в консултативния диагностичен център.

М. Соборов:

Да, има сърдечно-съдов хирург, който вече поставя диагноза и определя показанията за лечение въз основа, от една страна, на симптомите, които сме изброили, от друга страна, на диаметъра на една или друга секция на аортата. Ако диаметърът надвишава 5 см, тогава това е индикатор за аневризма, е индикация за хирургично лечение или ако аортата расте за половин година с половин сантиметър по време на динамично изследване.

К. Бутова:

Моля, кажете ми, ако не сте разбрали или пациентът просто отказва лечение, какви възможни усложнения могат да възникнат.?

М. Соборов:

Най-грозното усложнение е разкъсване или дисекция на аортата. Две основни. Но при недостатъчност на аортната клапа може да възникне терминална камерна недостатъчност, което като цяло може да доведе до много жалки последствия.

К. Бутова:

Предвид последните тенденции, сега пациентите вече пристигат при сърдечно-съдовия хирург навреме, преди началото на усложненията? Интересува ме въпросът как да изследвам, идентифицирам тази патология и да имам време да осигуря специализирана помощ навреме? Това е по отношение на броя на операциите, които преобладават главно - планирани или спешни?

М. Соборов:

Стратификацията е коварна с това, че често се случва при пациенти, които не са имали увеличение на диаметъра на аортата, не е имало аневризма. Тя може да се случи с нормален диаметър на аортата, така че е коварна. Откриваемостта му е много ниска, а ниската откриваемост поради ниската информираност. В случай на аневризма, в крайна сметка ситуацията е малко по-добра. Откриването на аневризми е по-добро във връзка с модерното развитие на технологиите, поради факта, че сега имаме много различни методи за изследване, много оборудване. Но приблизително 30% от аневризмите остават неоткрити. След това пациентът е насочен за хирургично лечение..

Приблизително 30% от аневризмите остават недиагностицирани.

К. Бутова:

Какви методи съществуват и дали всички пациенти могат да бъдат приети за хирургично лечение?

М. Соборов:

С техниката, като цяло, историята е доста драматична. Операцията първоначално е извършена, през 2011 г. такава операция е извършена. Аневризмите са различни, нека да кажем така. Има дифузни аневризми, които засягат цялата аорта, има локални, по-рано включително сифилитични аневризми. Тази издатина под формата на гъба, един вход и до самата аорта представлява топка на тънък тънък крак, който прониква в аортата. Една от операциите беше, че те въведоха 11 метра жица в тази формация във възходящия участък, така че да настъпи тромбоза. Но за съжаление пациентът умря, вече имаше инфекция. Умира от инфекция.

Сега, разбира се, те не правят такива операции, въпреки че всъщност се опитват да измислят и измислят нещо подобно, но не по такива незащитени начини. Преди това беше направена клиновидна резекция, така наречената, тоест част от аортата под формата на ромб беше изрязана и стените бяха зашити. Но поради причините, във връзка с етиологията на това заболяване, е ясно, че тази операция няма да бъде ефективна и тя беше изоставена. След това започнаха да извършват изолирана аортна протеза. Взеха съдова протеза и възходящ, да речем, отдел. Ясно е, че арката не е оперирана, а само низходящата гръдна аорта и възходящата аорта. Взета е и имплантирана съдова тубулна протеза. Резултатите във възходящия участък не бяха напълно задоволителни с тръбна съдова протеза, тъй като въпреки това там преобладават вродени дегенеративни процеси. При низходящата гръдна аорта резултатите бяха по-добри, защото низходящата гръдна аорта може да бъде прищипана за определено време. Но тази операция е изобретена още в ерата на кардиопулмонален байпас.

След това започнаха да правят операция на изолирана протеза на възходящата аорта на аортната клапа. Част от аортата остана на нивото на валсалвия синус, тя все още се разгради, пациентите така или иначе умираха. Беше разкъсано, анастомозите на тези протези не бяха богати, пациентите все още умираха. Тогава беше измислена революционна операция, тя беше измислена от Хю Бентал през 1964 г., ако не се лъжа. Той заши изкуствен сърдечен клапан в съдова протеза, имплантира го във възходящата аорта и имплантира тази протеза върху копчета в устата на коронарните артерии. Тази операция е златният стандарт и до днес. В случаите, когато много голяма аневризма, когато е невъзможно да се извърши друга пластична хирургия, тази процедура се извършва с много добър ефект. Недостатъкът е, че пациентът е принуден да приема антикоагуланти до края на живота си, но ефектът от тази операция е много добър.

Съвременната хирургия, отново революционна, е операцията на Дейвид, пластична хирургия на аортната клапа. Но в началото първата пластична операция беше предложена от английския хирург Мауди Джейкъб - това е ремоделиране на аортната клапа. Самата аортна клапа остана там, но в същото време синусите на валсалвата бяха пришити в съдовата протеза и три аркади бяха изрязани в самата протеза, докато аортните арки останаха в съдовата протеза. Те са от тази съдова тъкан, а салсата на валсалвата е пришита по тези арки, но не се правят никакви манипулации с аортно-фиброзния пръстен. Поради факта, че на аортната клапа се поставя много голямо натоварване поради хемодинамиката, тази операция в края на краищата не беше толкова ефективна.

Затова през 1991 г. е предложена операцията на Дейвид. Там в допълнение към самата съдова протеза, върху която се е образувала нова аортна клапа, е имало ремоделиране на аортно-фиброзния пръстен, намаляването му. Тези пациенти не се нуждаят от антикоагулантна терапия, резултатите от такава операция са добри. Има няколко модификации в работата на Дейвид. По-късно бяха предложени по-опростени варианти, например операцията във Флоридския ръкав, там е операцията Озаки. Това е, когато се изработва биологична протеза от собствен перикард, клапите на аортната клапа се изрязват и реимплантират. Сега тя е доста популярна.

Всички операции, които съм изброил, се извършват в Москва.

К. Бутова:

Оказва се, че за всеки пациент се избира индивидуални показания за всеки пациент, специфичен метод за хирургично лечение?

М. Соборов:

К. Бутова:

Моля, кажете ми какви са прогнозите за хирургично лечение, колко дълго живеят пациентите? Има ли рецидиви, усложнения в дългосрочен план??

М. Соборов:

Сигурен. Първо, както вече разбрахме, увреждане на аортата - можем да кажем, че това не е локална аневризма на аортата, а че е аневризмална болест: аортата е дифузна, практически, през цялото време, тъй като болестта засяга цялото тяло, грубо казано, т.е. не някаква местна област. Засегната е цялата аорта. В следоперативния период хемодинамичното ремоделиране е от основно значение. Ако все пак останат слаби петна, тогава в тях могат да се образуват аневризми. Ако не направите цялостна операция, тогава, в зависимост от причината за аортната лезия, може да възникне рецидив на аневризма, до разрушаване на аортата. Следователно е необходимо да се оперира върху аортната арка; ако има дъгова лезия - това е отделна, цяла посока в хирургията на аортата. В този случай кръвообращението се спира напълно, докато съдовете, които хранят мозъка, се снабдяват с кръв, но въпреки това пациентът се охлажда и се извършва протеза на аортната арка..

По едно време Ханс Борст излезе с подобна операция, която се наричаше „Багажникът на слон“. Това е, когато възходящият участък първо се протезира, след това аортната арка се протезира на нивото на арката, а на нивото на последната, най-отдалечена дистална анастомоза, протезата се завинтва; беше поставена анастомоза между низходящия произход, низходящата гръдна аорта и част от съдовата протеза се спусна в дълбочината на низходящата гръдна аорта. След 3-6 месеца пациентът трябваше да дойде отново, тази протеза трябваше да бъде фиксирана, тоест от друг достъп, повторна интервенция по планов начин. Работа в две стъпки. В този случай, разбира се, рецидивът вече беше изключен.

Сега предстои операция, наречена "Замръзнал слон багажник". В низходящата гръдна аорта се имплантират специална протеза и стентен присадник, там тя се отваря веднага и след това се извършва същата процедура, за която говорихме. Сега по-голямата част от операциите с лезии на аортната арка започват точно от началото, а не от главата, а започват от края. Първо, пациентът се охлажда, прилага се дистална анастомоза, след това постепенно, поетапно се появява реконструкция на арката, възходяща аорта и аортна клапа.

К. Бутова:

Заболяването не е лесно, отнема дълго лечение, след това постоянен прием на антикоагуланти. „Възможно ли е да се лекува тази патология консервативно?“ - Нашите слушатели вероятно ще питат. Капчици, таблетки?

М. Соборов:

Ако третият тип стратификация, като цяло, в някои случаи е възможно, въпреки че е желателно да се лекува всичко своевременно. Можете също така да лекувате консервативно, консервативно активни тактики на изчакване. Но ако аневризма е достигнала диаметър повече от 5 см, според практическите данни на всички препоръки, пациентът трябва да бъде подложен на хирургично лечение по план. Защото 34% от смъртността след 3 години и от 40 до 50% 5 години след появата на аневризма. Диаметърът на аортата много ясно корелира степента на смъртност.

К. Бутова:

Често задаван въпрос: възрастта е противопоказание?

М. Соборов:

В момента възрастта не е противопоказание. На ниво развитие на съвременните технологии във всяка възраст можете да бъдете експлоатирани. Ако има допълнителни медицински доказателства за други органи или системи.

Съвременните технологии ви позволяват да управлявате аортата на всяка възраст.

К. Бутова:

Нека да поговорим за превенцията. Кои са основните превантивни методи, които препоръчвате? Някой все още не се е случил, но има някакво генетично предразположение и някой вече се е случил, а човекът живее след операция.

М. Соборов:

Универсалните препоръки са практически еднакви за всички пациенти. Избягвайте повдигане на тежести, максимално 3-5 кг, избягвайте тежките физически натоварвания, избягвайте стреса, контролирайте кръвното налягане, не повече от 110-120 mmHg систолно налягане, приемайте бета-блокери. Това са универсални препоръки, които даваме на пациенти, които все още не са оперирани, и на пациенти, които са претърпели операция. Ако има симптоми, ако има съмнение, е необходимо изследване..

К. Бутова:

Да, най-важната превенция е да посетите лекар навреме.

М. Соборов:

Да, и активно динамично наблюдение.

К. Бутова:

Благодаря на Марк Алексеевич! В нашето студио имаше сърдечно-съдов хирург, кандидат на медицинските науки Соборов Марк Алексеевич. Ксения Бутова беше с вас.