Разкъсване на церебрална аневризма

Често човек не знае, че живее с бомба със закъснител, тъй като разпространението на безсимптомните аневризми в европейските страни е средно 2-5% от общото население, а аневризмите, които не се спукват, се откриват при 7-8% от пациентите.

Аневризма на мозъчните съдове е изключително опасна патология, която с късна диагноза или неправилно лечение може да доведе до смърт или увреждане. Това е не по-малко опасна патология от аневризма на аортата. В историята има хиляди известни хора, чиято причина за преждевременна смърт беше разкъсването на аневризма на мозъка. Един от тях е любимият театрален и филмов актьор Андрей Миронов..

В момента се формира тенденция за намаляване на общата смъртност от тази патология и все повече и повече нови данни показват, че по-ранното откриване и изключване на аневризми от кръвообращението, заедно с активна лекарствена профилактика и лечение на усложнения като хидроцефалия, вторични исхемични мозъчно-съдови заболявания, позволяват да се подобрят резултатите от лечението.

Аневризма на мозъчните съдове - какво е това?

И така, аневризма на мозъка - какво е това? Аневризма на мозъчните съдове представлява „изпъкналост“, подобна на торба, в която се отличават шията, дъното и тялото. Това разширение на стената на артерията възниква поради изтъняването или разширяването й. Стената на аневризма се състои от съединителна тъкан без мускулен слой и еластична мембрана.

Тази патология възниква еднакво често както при мъжете, така и при жените. Любима локализация на аневризмите е мястото на разклоняване на съдовете, а именно супраклиноидният участък на вътрешната каротидна артерия, предната церебрална, предна съединителна, средна мозъчна артерия, вертебробазиларна система. Множество аневризми се откриват в 20% от случаите.

Видове аневризми

Аневризмите на мозъчните съдове варират по форма, размер, вид. Аневризма с вретенообразна форма е разширяване на съдовете на мозъка, а именно специфичен участък от съдовата стена. Формира се при пациенти, страдащи от артериална хипертония и церебрална атеросклероза. Разположен е главно в базиларната, средната или предната церебрална артерия. Характерна особеност на този тип аневризма е, че е изключително рядко да се разкъсва..

Сакулна аневризма - прилича на торбичка, прикрепена към стената на съд. Това е най-често срещаният вид аневризма..

Аневризмите могат да бъдат еднокамерни или да се състоят от няколко камери.

Размерът на аневризмите може да варира от няколко милиметра до 2 см. Ако диаметърът на аневризмата надвишава 2 см, тогава тя се счита за гигантска. Колкото по-голям е размерът на аневризма, толкова по-голям е рискът от разкъсване.

Аневризмите също са разделени според съда, на който са разположени. Разграничават се артериални и артериовенозни аневризми. Артериовенозните аневризми се появяват, когато венозен съд общува с артерия, когато кръвта от артерия се отделя под налягане във венозен съд, чиито стени са по-тънки. В тази връзка стените на малките вени се разширяват и се образува аневризма.

Причини за аневризми

Все още няма точен отговор на въпроса: защо възникват аневризми? Изследвани са само няколко фактора, които увеличават риска от тази патология..

Рисковите фактори, водещи до появата на аневризми, включват:

• артериална хипертония,
• пушене,
• злоупотребата с алкохол,
• употреба на наркотици (особено кокаин),
• травматични мозъчни травми,
• различни инфекциозни заболявания,
• рак,
• заболявания на сърдечно-съдовата система (васкулит, атеросклероза и др.)
• заболявания, придружени от увреждане на съединителната тъкан.

Образуването на аневризма става с изтъняване на стената на кръвоносен съд. В резултат на това мозъчните съдове се разширяват под въздействието на високо кръвно налягане. Най-уязвимите места е мястото на разклоняване на кръвоносните съдове, там е максималното кръвно налягане. Нередовният приток на кръв, който възниква поради развитието на атеросклероза, когато многобройни плаки пречат на нормалния кръвен поток, също влияе върху появата на аневризма.

Мозъчна аневризма: симптоми

Симптомите на церебрална аневризма зависят от местоположението на съда, на който се намира. Симптомите са засегнати и от такъв факт като: аневризма компресира ли околната мозъчна тъкан или не.

Основните симптоми включват:

• зрителни увреждания (двойно зрение, намалена зрителна острота, страбизъм, неяснота, мътност, загуба на зрителни полета);
• пароксизмално спазматично главоболие, повтарящо се в същата област;
• нарушение на слуха (шум в ушите, щракане, едностранна загуба на слуха);
• периодично гадене и / или повръщане в разгара на главоболие;
• обща слабост, сънливост, влошаване на настроението;
• замаяност, липса на координация при ходене;
• симптоми на парализа (изтръпване и липса на движение в едната половина на тялото, загуба на говор).

Тези симптоми могат да дойдат и много от тях не придават значение, не търсят медицинска помощ. По-често пациентите се хоспитализират в момента на разрушаване на аневризма, когато симптомите са по-изразени.

До какво ще доведе разкъсването на мозъчната аневризма??

Разкъсването на аневризма в повечето случаи води до субарахноиден кръвоизлив (70 - 85%) и по-рядко до интрацеребрален кръвоизлив с образуването на хематом.

Рискът от развитие на разкъсване на церебрална аневризма нараства с възрастта, а най-типичното за това е средната възраст, над 50 години (в почти 91% от случаите). Доста рядко тази съдова катастрофа се случва при деца. Освен това беше разкрито, че по-често разкъсване на аневризма с последващ кръвоизлив се наблюдава при жени. Безсимптомните церебрални аневризми имат риск от кървене от 1 - 2% годишно, а със симптоми, различни от кръвоизлив - до 6% годишно.

Остава много труден въпрос да се предвиди увеличаването на отделните интракраниални аневризми в размер и възможността за разкъсване при всеки отделен пациент. Големите аневризми (с диаметър над 8 mm), открити по време на магнитно-резонансно изображение, имат тенденция да се увеличават с течение на времето, което съответно увеличава риска от разкъсване с последващ кръвоизлив. Някои структурни особености на аневризмата (например формата под формата на шийка на бутилката и връзката между размера на аневризмата и размера на носещата артерия) бяха свързани с разкъсване, но, за съжаление, все още не е установен ясен модел, който ни позволява да прогнозираме бъдещото разкъсване на аневризма във всеки отделен случай.

Разкъсването на аневризма почти винаги се случва в областта на дъното или страничните му отдели, където стената на аневризмата е силно изтънена. Това се улеснява от физическо, емоционално пренапрежение, ангиоедем (т.е. нарушение на съдовия тонус), повишено кръвно налягане, микотични (гъбични) съдови увреждания, както и вроден дефект на съдовата стена, системни съдови заболявания (различни васкулити) и сепсис. Но често разкъсването на аневризма се случва без видима причина.

Субарахноидният кръвоизлив често се появява поради разкъсване на сакуларната аневризма. Поради развитието на субарахноидален кръвоизлив умират до една четвърт от пациентите, а повече от половината от оцелелите имат трайни неврологични нарушения.

Основната причина за усложненията на субарахноидалния кръвоизлив се причинява от повторни разкъсвания на аневризми (до 25% в рамките на 2 седмици, до 50% в рамките на 6 месеца), при които смъртността е 70%.

Навременното хирургично спиране на аневризмите от кръвообращението помага за предотвратяване на повторни вътречерепни кръвоизливи и провеждане на активна инфузионна терапия, която е насочена главно към предотвратяване на артериален спазъм и неговите последствия.

Най-честото оплакване при пациенти със субарахноиден кръвоизлив, които запазват съзнание, е „най-тежкото главоболие в живота им“, което обикновено се описва от около 80% от пациентите, които могат да предоставят информация за себе си. Това главоболие се характеризира с невероятна спонтанност и бързо, светкавично постигане на своята максимална интензивност.

Повечето аневризми остават безсимптомни до настъпване на съдова катастрофа. Кръвоизливът от аневризма може да възникне по време на тежко психоемоционално или физическо натоварване. Въпреки че повечето проучвания предполагат, че разкъсването на аневризма е станало в момент, когато пациентите са били ангажирани с ежедневни дейности.

В допълнение към тежкото главоболие, основните симптоми на кръвоизлив в задните части включват:

• гадене и / или повръщане (в този случай повръщането се повтаря и не носи облекчение);
• схванат врат (пациентът не може да докосне гърдите си с брадичката нито самостоятелно, нито с помощта на лекар, или това причинява много силна болка във врата);
• фотофобия;
• краткосрочна загуба на съзнание;
• повишаване на телесната температура;
• появата на психомоторна възбуда е възможна;
• понякога се появяват брадикардия и повишаване на кръвната захар;
• фокални неврологични нарушения (пълна или частична парализа на едната половина на тялото, зрително увреждане, лицева асиметрия и др.);
• конвулсии (възникват в 20% от случаите, най-често в първия ден на заболяването и когато субарахноидалният кръвоизлив е свързан с интрацеребрална или артериална хипертония, както и с локализацията на аневризма в средната церебрална или предната свързваща артерия).

При определена категория пациенти в навечерието на основния кръвоизлив поради разкъсване на аневризма се появява предупредително кървене. Характеризира се с по-малко интензивно главоболие, отколкото при големи разкъсвания на аневризма, но което може да се поддържа в продължение на няколко дни; понякога повръщане и гадене, но никога няма менингеална симптоматика (схванат врат и др.). Често тези незначителни кръвоизливи се появяват в рамките на 2 до 8 седмици преди основния, масивен кръвоизлив.

Въпреки класическата проява на кръвоизлив, във всеки случай симптомите не могат да бъдат еднакви, следователно поради значителни разлики в интензивността и характера на главоболието, което е свързано с индивидуалните характеристики на организма на отделен пациент, много често диагнозата на кръвоизлив или не се поставя, или късен.

Как да идентифицираме аневризма на мозъка?

Ако установите, че имате симптоми на церебрална аневризма, трябва да се консултирате с невролог или поне терапевт.

Ако се идентифицират признаци на семейния характер на заболяването (тоест вашето непосредствено семейство е имало аневризма или вътречерепно кръвоизлив), трябва да се правят скринингови изследвания сред роднини, използващи неинвазивни техники (например, CT ангиография). Ако се открие безсимптомна аневризма у членовете на семейството, пациентът трябва да бъде насочен към неврохирург за определяне на допълнителни тактики на лечение (наблюдение на аневризма или хирургично лечение).

Въпреки че към днешна дата съвременните модели на спираловидни компютърни томографи в съдовия режим на изследване осигуряват висока диагностична точност, въпреки това откриването на аневризми с размер под 3 mm с помощта на CT ангиография (CT ангиография) сега се счита за недостатъчно надежден.

Широко използван е метод за диагностициране на церебрални аневризми като церебрална ангиография. Състои се във въвеждане на контрастен агент в артериалното легло на пациента (от 5 до 10 ml, в зависимост от обема на изследването), последвано от рентгенография. Този тип изследване ви позволява точно да определите местоположението, формата и други характеристики на аневризмата.

Но той има редица противопоказания:

• алергия към йод (тъй като сега се използват главно контрастни вещества, съдържащи йод);
• остра или хронична бъбречна недостатъчност;
• обостряне на хронични заболявания;
• период на бременност и кърмене;
• нарушение на кървенето при пациент;
• миокарден инфаркт, тежка съдова атеросклероза;
• не се изпълнява за деца под 2 години;
• психично заболяване.

При пациенти в напреднала възраст със системна атеросклероза, CTAg може да замени церебрална ангиография, но само ако качеството на съдовото изображение е отлично и получените изображения се оценяват щателно от опитен специалист.

Голям минус на КТ е, че костните структури могат да затруднят интерпретирането на резултатите от изследването, особено ако се подозира аневризма в областта на основата на черепа.

Наскоро се появи технология, която позволява с висока точност да се идентифицират вътречерепни аневризми във всяка проекция, без да се наслагва върху изображението на костните образувания. Нарича се KTA-MMBE (мултисекционен CTA, комбиниран с елиминиране на костна маска - мултисекционен KTAg, комбиниран с отстраняването на съответната костна маска). Въпреки че този метод не дава 100% гаранция за идентифициране на аневризми, тъй като има ограничена чувствителност при откриване на много малки аневризми (до 5 мм).

Лечение на потвърдена церебрална аневризма

Има два метода за лечение на аневризми: консервативно и хирургично лечение..

Консервативното лечение включва използването на редица лекарства, които осигуряват стабилността на аневризмата и премахват неврологичните симптоми колкото е възможно повече. Те включват:

• антиеметици (напр. метоклопрамид). Често пациентите се оплакват от постоянно гадене и периодично повръщане в разгара на главоболие;
• обезболяващи (аналгин, парацетамол, ибупрофен и много други). Използват се за облекчаване на главоболие, което понякога придобива постоянен характер;
• лекарства, които понижават кръвното налягане (антихипертензивни лекарства). Има пет основни групи от тези лекарства. Но изборът на антихипертензивна терапия се извършва само от специалист (терапевт, кардиолог). Най-често в тази ситуация се използват блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин, цинаризин и др.), Тъй като те не само намаляват кръвното налягане, но и частично стабилизират стената на аневризма;

• антиконвулсанти. Периодично, поради специфичното местоположение на аневризма (в случай, когато аневризма дразни мозъчната кора), се появяват конвулсивни атаки, които се лекуват от тази група лекарства на предхирургичния етап.

Хирургичното лечение включва радикално решение на проблема - спиране на достъпа на кръв до аневризма. Има два вида интервенция: микрохирургична и ендоваскуларна.

Микрохирургичната операция се състои в едновременно изрязване на шията на аневризма. Това е открита вътречерепна операция, по време на която аневризма е изключена от общия кръвен поток, като същевременно се запазва проходимостта на носителя и околните съдове. За това се избира оптимален хирургичен достъп, използва се модерно микрохирургично оборудване, операционен микроскоп.

Ако операцията се извърши след разрушаването на аневризмата на мозъчния съд, когато е настъпил субарахноиден или паренхимен кръвоизлив (т.е. в мозъчната тъкан), е необходимо да се отстрани кръвта в цялото субарахноидно пространство или да се източи интрацеребралният хематом.

Изключително рядко е сега да се използва методът за укрепване на стените на аневризма. Недостатъкът на този метод на лечение е високата вероятност от кървене в следоперативния период.

През 1991 г. Гуглиелми за първи път описва спирална ендоваскуларна оклузия на аневризма. Преди това се използва изключително микрохирургично лечение. Ендоваскуларната оклузия на аневризмата представлява запушване на желания участък на съда със специална микроспирала. Операцията се извършва под контрола на ангиография, тъй като е необходимо да се провери проходимостта на околните съдове.

Голям плюс на ендоваскуларното лечение е, че след операцията честотата на пристъпите и значителното когнитивно увреждане е значително намалена. По-често се използва ендоваскуларна спирална емболизация сред пациенти, които са в тежко състояние, особено в напреднала възраст. Въпреки че тази операция е по-малко травматична и не изисква отваряне на черепа, рискът от повторно разкъсване на аневризма след такава интервенция е по-голям, отколкото при микрохирургично изрязване.

По време на лечението е важно да се идентифицират точно онези аневризми, които имат най-голям риск от разкъсване и поради това се нуждаят от неврохирургично лечение, за да се предотвратят тежките последици от вътречерепния кръвоизлив. При определяне на показанията за хирургическа интервенция те обикновено се ръководят от данните на инструменталните методи за изследване (ЯМР, КТ, ангиография и други).

Видът на хирургическата интервенция (микрохирургична или ендоваскуларна) и нейната препоръчителност обикновено се основават на обосновката на минималния риск от следоперативни усложнения при асимптоматични аневризми и на факта, че рискът от кръвоизлив от асимптоматична аневризма е приблизително 1 - 2% годишно.

Независимо от използвания метод на неврохирургично лечение, основната задача е да се постигне пълно блокиране на притока на кръв в кухината на аневризмата, без да се нарушава проходимостта на артерията, върху която се намира аневризма. Ако аневризма не е напълно изключена, рискът от разкъсване на аневризмата продължава..

Многократното кървене от аневризми често е свързано с висока смъртност и лоша прогноза за възстановяване при оцелели пациенти. Рискът от повторно кървене е най-голям през първите 2 до 12 часа след кръвоизлив и честотата на такова събитие варира от 4 до 13,6%.

Незабавното съдово изображение е показано след всички операции за спиране на аневризма. След микрохирургична интервенция е достатъчно едно изследване, което ще потвърди пълното прекратяване на притока на кръв към аневризма. Ако се извърши нерадикална ендоваскуларна облитерация или шийката на аневризма не е напълно блокирана по време на микрохирургичната операция, тогава тази категория пациенти се нуждае от постоянно динамично наблюдение и определяне на индикации за повторни операции, насочени към пълното изключване на аневризма от кръвообращението.

При лечението на вече разрушена аневризма е важна не само хирургическата интервенция, но и излекуването на такива последствия от кръвоизлив като хидроцефалия, вторичен съдов спазъм, исхемични разстройства.

При забавяне на неврохирургичното лечение на разрушена аневризма е необходима антифибринолитична терапия (т.е. терапия, насочена към повишаване на коагулацията на кръвта), което може да намали риска от повторно разрушаване..

По време на периода между проявените симптоми на кръвоизлив и неврохирургична интервенция е много важно да се контролира кръвното налягане и да се поддържа нормална церебрална циркулация, а именно предотвратяване на съдов спазъм. По този начин се избягват много усложнения, включително развитието на исхемичен инсулт. Най-често използваните лекарства са никардипин, нимотоп, натриев нитропрузид и лабеталол.

Ненаркотичните аналгетици се използват за облекчаване на главоболие, най-често парацетамол, ибупрофен. Необходимо е също да се въведе голямо количество течност, до 3 литра на ден (използвайте изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер). Мозъчният оток се лекува с дексаметазон или манитол..

Много е важно да се запази и поддържа целостта на мозъчните клетки, тъй като кръвта, която се е изляла в субарахноидното пространство, е много токсична за тях. Затова е необходимо да се проведе невропротективна и антиоксидантна терапия.

Като невропротектори се използват лекарства като ceraxon (neuraxon), gliatilin (ледник, холинов алфосцерат), церебролизин. Широка употреба на лекарства на базата на янтарна киселина, която има антиоксидантно свойство. Те включват мексипридол (мексидол, мексиприм).

Предотвратяване на появата и разкъсването на церебрални аневризми

За да предотвратите появата и разкъсването на аневризмите, трябва да се придържате към прости препоръки:

• ако страдате от хипертония, имате нужда от постоянно наблюдение на кръвното налягане и приемане на адекватна антихипертензивна терапия, избрана за вас или от терапевт, или от кардиолог;
• За да се намали рискът от аневризма, както и развитието на субарахноиден или интрацеребрален кръвоизлив, трябва да се изостави пушенето и злоупотребата с алкохол;
• вече е доказано, че консумацията на големи количества зеленчуци може да намали риска от аневризми и кръвоизливи;
• избягвайте стреса, конфликтните ситуации. Ако е необходимо, не се колебайте да се свържете с психолог, за да разрешите вътрешни и междуличностни проблеми. Също така, народни средства като тинктура от валериана, дъвка, божури, мента и чайове от маточина ще помогнат да се отървете от стреса;
• спазвайте нормалното ежедневие - спите поне 7 - 8 часа на ден;
• необходима е умерена физическа активност (басейн, пилатес, танци, йога);
• посещавайте природата по-често;
• подредете си „постните“ дни;
• изключете от диетата храни с излишни въглехидрати, холестерол;
• Не отказвайте годишни професионални прегледи в клиники;
• избягвайте наранявания на главата.